糖尿病冠心病活血解毒疗法思路的构建*

符显昭许 靖黄文华△李春燕喻 嵘

刘积平1劳献明1李星婵1何 敢1

（1.右江民族医学院附属医院，广西 百色 533000；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

·思路与方法·

糖尿病冠心病活血解毒疗法思路的构建*

符显昭1许 靖1黄文华1△李春燕1喻 嵘2

刘积平1劳献明1李星婵1何 敢1

（1.右江民族医学院附属医院，广西 百色 533000；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

近年来，由于人口老龄化、肥胖和生活方式的改变，致使糖尿病患病率增加，冠心病是糖尿病的主要并发症。研究表明，与非糖尿病相比，糖尿病冠心病患者冠状动脉病变严重，治疗矛盾多、困难大，且由于临床表现不典型，以致容易造成诊断延迟，对心肌造成不可逆的损害，至今还没有满意的防治措施。因此，科学探索糖尿病冠心病的防治策略引起广泛关注。中医理论认为糖尿病冠心病属于消渴病并心病范畴，气阴两虚兼夹燥热是其主要病机，气虚致瘀，阴虚致内热，热瘀内蕴可化毒，因此“气阴两虚、瘀毒内蕴”是糖尿病冠心病的主要病机。“滋阴益气、活血解毒”疗法是防治糖尿病冠心病的一种有效治疗策略。

糖尿病 糖尿病冠心病 中医学 滋阴益气 活血解毒

随着社会经济的快速发展和工业化进程的加快，人类面临非传染性疾病的威胁日益增加，糖尿病、糖尿病前期状态的糖耐量受损（IGT）和空腹血糖受损（IFG）患病率急剧上升，且呈明显年轻化［1］。据国际糖尿病联盟统计目前糖尿病患者数量已达2.85亿，按目前的增长速度，2030年全球糖尿病患者数量将达5亿。由于中国是世界上人口最多的发展中国家，庞大的人口基数使我国背负着巨大的糖尿病负担，年龄调整的中国居民糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期 （IGT和IFG）的患病率高达15.5%［2］。冠心病是糖尿病常见的并发症，与非糖尿病患者相比，糖尿病冠心病患者发病年龄早、病情严重复杂、进展快且症状不典型，治疗矛盾多，困难大，预后差［3］。有关其预防和诊治的研究一直为广大临床医生所关注。根据中医理论，阴虚燥热是糖尿病发病的基本病机，阴虚燥热病久可致气阴两虚［4］，气虚可致瘀，阴虚又加剧燥热，热瘀内蕴过久可化毒［5］。因此，气阴两虚、瘀毒内蕴是糖尿病冠心病发病的重要因素。在糖尿病冠心病人群中给予“滋阴益血活血解毒”疗法的干预，与西医实现优势互补，多途径干预糖尿病冠心病，将可望延缓和降低糖尿病致死率。

1 糖尿病冠心病发病的临床特点

冠心病是糖尿病的常见并发症，糖尿病冠心病临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同，糖尿病患者冠心病的患病率、死亡率较非糖尿病人群高2～4倍［6］，因此，2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第3次报告（ATPⅢ）明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因素提升为 “糖尿病是冠心病的等危症”［7］。糖尿病冠心病发病年龄早、冠脉呈多支病变、广泛，心肌梗死发生率高；临床表现非特异性，无痛性心肌缺血发生率高，因此缺乏特征性胸痛，病程长、年龄较大的患者更多见［3，8］，并常同时合并有小血管病变、心肌病变，因此，与非糖尿病患者比较，即使冠脉病变程度相似或更轻，合并糖尿病的冠心病患者也更容易表现为症状性心力衰竭［9］。另外，糖尿病冠心病多支、弥漫的冠状动脉病变易导致心电综合向量相互抵消使心电图诊断阳性率低；而且存在糖尿病的情况下，钠钾泵及钙泵活性异常，心肌细胞复极时跨膜电压变化小，复极波相互抵消易导致心电图变化不明显［10］。因此糖尿病冠心病的临床表现、心电图及冠状动脉造影之间没有良好的依从关系，使诊治延误，错过介入治疗或溶栓治疗的时间窗，造成心肌不可逆性损害。

2 糖尿病冠心病的发病机制

1999年，Ross［11］在其损伤反应学说的基础上，明确指出“动脉粥样硬化症（AS）是一种炎症反应”，在AS的形成、进展及血栓性并发症形成中，炎症始终起重要作用。2003年10月全球50多位著名的心血管病学专家在Circulation杂志共同提出 “从易损斑块到易损患者”的新概念［12-13］。易损患者是基于易损斑块、易损血液、易损心肌，从整体上定义一个人发生急性心血管事件的可能性。糖尿病及糖尿病前期状态（IFG、IGT）都存在诸多的心血管危险因素，属于“易损患者”群体。高糖、高脂、氧化应激等多种病理机制诱发非感染性炎症反应，是导致糖尿病冠心病冠状动脉粥样斑块发生发展的主要原因［14］。

2.1 高糖导致氧化应激增强 2001年Brownlee［15］在Nature杂志发表文章，提出了糖尿病并发症的统一机制学说，指出高糖引起线粒体中超氧阴离子生成过多，引发组织细胞中发生氧化应激增强，是导致糖尿病的各种并发症产生的主要原因。在糖尿病或高血糖状态下，糖氧化产物和脂质氧化产物均增加，这些产物一方面直接导致血管内皮功能紊乱，加速泡沫细胞形成，另一方面导致氧化应激损伤，引起炎症反应，因而，慢性炎症反应和胰岛素抵抗共同组成糖尿病和冠心病的发病机制共同土壤学［16］。氧化应激反应与胰岛素抵抗相互加强，导致炎症反应增强，因此，糖尿病合并有胰岛素抵抗的各种危险因素后便有乘积效应，形成恶性循环，加速了动脉粥样硬化的发生发展，以致形成不稳定型粥样斑块，诱发急性冠状动脉综合征［14，16］。

2.2 代谢紊乱促进动脉硬化发展 糖尿病及糖尿病前期状态的IFG和IGT患者，一方面，由于胰岛素抵抗的作用使脂蛋白脂酶的作用受损，极低密度脂蛋白（VLDL）的清除率下降；另一方面，高胰岛素血症又促进肝脏合成VLDL，从而使血脂水平呈现甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白（LDL）增高，而高密度脂蛋白（HDL）则降低［16］。长期的高血糖状态使蛋白质发生糖基化，并使氧化应激过程加剧。由于糖基化的LDL载脂蛋白被LDL受体识别能力下降，使LDL容易被自由基攻击而发生氧化，另外糖基化的HDL对胆固醇的转运能力降低；因此，糖基化终末产物（AGEs）的形成促进炎症反应的发生［15］，还能够与胶原及其他结构蛋白产生交联反应，使动脉管壁顺应性降低。因此，高血糖-代谢紊乱-氧化应激-炎症反应是促进动脉粥样硬化的发生和发展的链条反应［17-18］。

3 从中医“毒、瘀”的发病机理认识疾病的发生发展

3.1 中医“毒”理论的形成和发展 基于冠状动脉粥样硬化是一种慢性炎症性病变的认识，炎症反应在AS发生、发展及造成斑块不稳定引发急性心血管事件中扮演重要角色，而炎性反应与热毒的本性特点相似，提示清热解毒药物可能通过抗炎起到潜在的稳定斑块作用。其实，早在二千多年前，古代医家对毒邪致病就有相关的论述，《素问·五常政大论》认为毒邪的产生皆为标盛暴烈之气蕴结体内，人体正气虚，不能胜邪，演化为毒，并把毒邪分为寒毒、湿毒、热毒、清毒、燥毒。东汉张仲景在《金匮要略》将寒毒、湿毒、燥毒称为阴毒，将热毒、清毒称为阳毒。宋代陈无择《三因极-病证方论》提出“三因致病”学说，即外因、内因和不内不外因，六淫邪气所触为外因，五脏情志所伤为内因，饮食劳倦、房事、跌扑金刃以及虫兽所伤为不内不外因，无论何邪于机体，都会引起正邪交争，三因既可单独致病，又可相兼为病，邪气蕴结日久便从化而成毒。清代医家尤在泾在《金匮要略·心典》说“毒，邪气蕴结不解之谓”。清代另一名医陈士铎在《医学全书·辨证玉函·心痛》创“泻火神丹”，以清热解毒疗法，使用大剂量栀子和贯众治疗心痛取得成效。因此，从以上古代医家的论述可以得出“邪气郁久可化热致毒，治疗之法可用清热解毒疗法”。

3.2 中医“瘀”理论的形成和发展 中国传统医学最早经典著作《内经》中对血瘀证形成病因，归纳为：（1）寒凝血瘀，如《素问·八正神明论》中记载“天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”；（2）病久入深血瘀，如《素问·痹论》中记载“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故不仁”；（3）损伤血瘀，如《素问·刺腰痛》中记载“得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之”；（4）大怒瘀血，如《素问·生气通天论》中记载“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。以上说明气血运行失调，是“脉泣、脉绌急”即络脉亏虚及瘀滞形成的主要原因。

综上所述，“瘀毒”的成因及相互关系可概括为：久病入络致虚而成瘀，瘀久邪盛可致毒，毒可随邪而生，变由毒起，毒寓于邪。

4 糖尿病冠心病发生发展中的“毒与瘀”

引起糖尿病（消渴）的病因主要有如下几个方面。（1）先天禀赋不足是引起消渴病的重要内在因素，如《灵枢·五变》说“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。（2）饮食不节，损伤脾胃，如《素问·奇病论》说“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。说明饮食不节，致使脾胃运化失司，内蕴积热，消谷耗液，发为消渴。（3）情志失调，郁久化火，燥热内生，如《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。（4）劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，如《外台秘要·消渴消中》说“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”。从以古代医家的论述可以看出，消渴的基本病机是气阴两虚，病之初期以阴伤为主，迁延日久，阴伤及气，燥热为主要兼夹之邪，常贯穿于消渴病发病的始终。气阴两虚兼夹燥热迁延不愈而化瘀，一方面脏腑经脉失养，另一方面诸邪蕴蓄不解而化毒，毒损各处络脉，变证丛生，即逐渐出现各种糖尿病并发症。因此，糖尿病冠心病实质上是在以消渴病阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，久治不愈，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚，致使气阴两虚。气虚无力推动血液运行，则气虚血瘀；内热耗伤津液，津亏热结，致血脉瘀滞成瘀毒［19］，因此，“气阴两虚，瘀毒内蕴”是糖尿病冠心病的基本病机。

5 从“滋阴益气，活血解毒”入手论治糖尿病冠心病

2000多年前，《素问·痹病》篇载有“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫”，首次论述了心脉痹阻是胸痹的发病机理，成为后世治疗心绞痛的重要指导思想。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》将胸痹病机概括为“阳微阴弦”，并根据邪正盛衰制定了瓜蒌薤白白酒汤等九首治疗胸痹的方剂，成为古今治疗胸痹的名方，开胸痹心痛辨证论治先河。清代医家王清任，在前人气血学说基础上创活血逐瘀法，在《医林改错》“气血合脉说”和“痹证有瘀血说”等章节对气血相关理论有独到的见解，以血府逐瘀汤治疗“胸中血府血瘀证”，开活血逐瘀法治疗胸痹之先河。后世医家在此基础上不断完善和补充，提出很多的防治思路和方法，但多停留在寒凝或血瘀而致病，故治法多主张以温通或活血为主。

通过对古代文献“瘀”“毒”理论的整理发掘，糖尿病冠心病的病机不但存在 “虚”、“瘀”，同时还伴随着“毒”，因此单纯从活血、益气、豁痰、扶阳和益阴入手，确立糖尿病冠心病治法是不够的，应该同时引入解毒治法。其实，糖尿病状态下高糖、高脂、氧化应激等多种病理机制诱发非感染性炎症反应是导致糖尿病冠心病冠状动脉粥样斑块发生发展的主要原因，因此抑制炎症反应是防治糖尿病冠心病的重要途径，而“解毒”疗法是实现这种途径重要方法。

由于形成内毒的原因及种类不同，解毒的方法和内容也有所不同，如益气以解毒、养阴以解毒、祛瘀通络以解毒，另外还有通腑排毒、清热解毒、芳香化毒、扶正抗毒等。可见解毒的涵义广泛，不但指清除内毒，更要着重产生内毒的原因治疗。既针对毒邪本身进行了治疗，更以调整提高机体排毒功能为作用特点，以期毒去正安，毒去正复。糖尿病冠心病属消渴并心病范畴，本病初起阴虚燥热，津血不足，脉道不濡，血行涩滞而致瘀；久病气虚，气为血帅，气虚推动无力，血液运行不畅致瘀。因此，“虚、毒、瘀”贯穿本病始终。因此，糖尿病冠心病冠状动脉易损斑块的发生发展的基本病理是毒、虚并存，正邪（毒）交争，把握毒邪致病的环节，也就抓住了矛盾的主要方面，抓住了糖尿病冠心病病机转化的关键。确立“滋阴益气活血解毒”疗法，通过固护人体正气，清除毒邪，乃治疗糖尿病冠心病的正本求源之大法。因此，从解毒、滋阴、活血中药相配伍的治疗方案干预冠状动脉粥样硬化斑块的发生发展是治疗思路的继承与创新。

6 “滋阴益气活血解毒”疗法在糖尿病冠心病的应用前景分析

与非糖尿病相比，糖尿病可使并存的冠心病恶化、预后差、生存率低，而在此高危亚群患者中最充分的“稳定斑块”防治糖尿病冠心病治疗可望达到最大的相对益处。20世纪90年代以来，随着对冠心病危险因素的深入了解和积极控制，普通人群中冠心病的一级预防取得令人鼓舞的进展。然而，与非糖尿病相比，糖尿病人群中冠心病的患病率及死亡率却日益增加，这与糖尿病患者动脉粥样硬化病变严重而弥漫、冠状动脉内皮功能障碍、心脏功能储备降低等有关。尽管，国内外建立了指导临床实践的冠心病诊疗指南，但其疗效仍存在个体差异，特别是合并糖尿病的患者。再灌注疗法给患者带来很大的希望，但再灌注疗法侧重于冠状动脉局部病变的干预，术后易诱发斑块不稳定和激活凝血系统的。因此再灌注治疗也出现了不少新的问题亟待解决，这不得不迫使我们在现有认识的基础上，对糖尿病合并冠心病的中医病因病机进行更为深入的分析和思考。中医学所载思路与方法是历代医家不断总结提炼出的精华，其经验是极其珍贵的，正确认识和理解中医之“瘀、毒”与糖尿病冠心病的密切关系，在“瘀毒”理论指导下，结合中医辨证，在糖尿病冠心病人群中给予“滋阴益血活血解毒”疗法的干预，是把传统中医理论与现代医学对糖尿病冠心病易损斑块发病机理的新认识结合起来的理论升华，因此是多环节、多途径、多靶点整体调节和干预冠状动脉易损斑块的发生发展，是最充分的稳定斑块疗法并可望在防治糖尿病冠心病过程中达到最大的相对益处。

［1］ 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南［J］.中华糖尿病杂志，2011，1：13-21.

［2］ 心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家组.心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识［J］.中华内科杂志，2012，51（7）：574-577.

［3］ 芦莹，王涛，花立敏.合并糖尿病的冠心病患者特点分析［J］.中国伤残医学，2008，16（5）：27-28.

［4］ 赵灵燕，毕力夫，赵慧辉，等.147例2型糖尿病患者中医辨证分型及临床指标相关性分析［J］.北京中医药大学学报，2013，36（7）：480-483.

［5］ 赵昌林.论毒邪病因学说［J］.中华中医药，2010，25（1）：80-83.

［6］ 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南［M］.北京：北京大学医学出版社，2011：15-32.

［7］ Expertpanel on detection，Evaluation，and treatment of high blood cholesterol in adults.Executive summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program（NCEP）Expert Panel on Detection，Evaluation，And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults（Adult Treatment PanelⅢ）［J］.JAMA，2001，285（19）：2486-2497.

［8］ 马立萍，李全民.急性冠脉综合征合并糖调节受损患者冠脉病变及胰岛素抵抗探讨［J］.中国糖尿病杂志，2011，19（7）：510-512.

［9］ 侯亚利，刘永铭，马苏美，等.2型糖尿病患者心脏功能变化的研究［J］.中国糖尿病杂志，2011，19（11）：834-837.

［10］张文博.心电图诊断线索与误区［M］.北京：人民军医出版社，2010：34-44，90-92.

［11］Ross R.Atherosclerosis：an inflammatory disease［J］.N Engl J Med，1999，340（2）：115-126.

［12］Naghavi M，Libby P，Falk E，et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient：a call for new definitions and risk assessment strategies：partⅠ［J］.Circulation，2003，108（14）：1664-1672.

［13］Naghavi M，Libby P，Falk E，et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient：a call for new definitions and risk assessment strategies：partⅡ［J］.Circulation，2003，108（15）：1772-1778.

［14］Libby P.Inflammation in atherosclerosis［J］.Nature，2002， 420：868-874.

［15］Brownlee M.Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications［J］.Nature，2001，414（6865）：813-820.

［16］Inoguchi T，Sonta T，Tsubouchi H，et al.Protein kinase C-dependent increase in reactive oxygen species（ROS）production in vascular tissues of diabetes：role of vascular NAD（P）H oxidase［J］.J Am Soc Nephrol，2003，14：S227-S232.

［17］Luciano M.Encyclopedia of endocrine diseases：Diabetes［M］.北京：科学出版社，2008：18-21，64-71.

［18］Zhang K，Kaufman RJ.From endoplasmic-reticulum stress to the inflammatory response［J］.Nature，2008，454：455-462.

［19］王小玲，张军平，许颖智.论毒邪理论在心系疾病中的运用［J］.中华中医药杂志，2012，27（8）：2090-2093.

Strategy of Stasis-resolving and Detoxification on Diabetic Coronary Heart Disease

FU Xianzhao，XU Jing，HUANG Wenhua，et al. Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Guangxi，Baise 533000，China

Currently，the prevalence of diabetes mellitus（DM）was increasing rapidly due to aging of the population，increased frequency of obesity，and the change of lifestyle.Coronary heart disease（CHD）was the major macrovascular complication of DM.It had been evident that CHD patients with DM had more serious coronary artery lesions，more conflicts and difficulties in treatments，when compared with non-diabetic counterparts.Moreover，the clinical manifestations of diabetic CHD were often untypical，and sometimes asymptomatic，diagnosis about it was often delayed in some cases，contributing to irreversible myocardial damage.At present，there was no satisfactory strategy for its prevention and treatment.Therefore，the scientific research for its prevention and treatment had caused widespread concern.According to Traditional Chinese medicine（TCM）theory，diabetic CHD was essentially belonged to the categories of Xiao Ke complicated with cardiopathy.Yin debilitation and Qi deficiency，combined with dryness-heat，were the Xiao Ke cardiopathy basic constitution.With the development of the disease，heart Qi unable to promote the blood circulation，leading to Qi stagnation and blood stasis，and the accumulation of internal heat may consume or scorch the body Yin and blood，and subsequently lead to blood stasis and change into stasis toxin.Therefore，the co-existence of deficiency of both Qi and Yin，blood stasis and toxin accumulation was the important intrinsic pathogenesis of diabetic CHO.The strategy of"Qi-supplementing and Yin-nourishing，stasis-resolving and detoxification"may served as one of the effective methods for diabetic CHD.

Diabetes mellitus；Diabetic coronary heart disease；Traditional Chinese medicine；Qi-supplementing and Yin-nourishing；Stasis-resolving and detoxification

R587.2

A

1004-745X（2014）11-2024-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.023

2014-07-19）

广西高校科学技术研究一般项目（YB2014303）；广西中医药民族医药自筹经费科研课题（GZZC14-62）

△通信作者