鲍曼不动杆菌相关重症肺炎的临床证候分布与耐药性分析

王颖辉刘 畅赵静洁远 庚赵 昕齐文升△

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

·证治探讨·

鲍曼不动杆菌相关重症肺炎的临床证候分布与耐药性分析

王颖辉1刘 畅1赵静洁2远 庚1赵 昕1齐文升1△

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

目的 分析鲍曼不动杆菌相关重症肺炎患者鲍曼不动杆菌的耐药性情况，以及探讨其中医证候分布。方法 采用临床流行病学回顾性的研究方法，收录患者31例，记录入院一般情况、理化检查、临床表现；归纳患者的中医证型；记录其痰培养中鲍曼不动杆菌体外药敏试验结果；记录APACHEⅡ评分，死亡及存活情况等。结果纳入的31例患者中共取得69株鲍曼不动杆菌，全部属耐药菌属。敏感率最高的抗生素依次为阿米卡星（18.84%），米诺环素（14.49%），美罗培南（14.49%），耐药率最高的抗生素依次为四环素（100%），哌拉西林（98.55%），哌拉西林/他唑巴坦 （98.55%）。31例患者中痰热闭肺证13例，占41.94%，痰湿瘀滞证8例，占25.81%，气阴两虚证7例，占22.57%，阴阳两虚证3例，占9.68%。结论 痰热闭肺、痰湿瘀滞、气阴两虚、阴阳两虚为鲍曼不动杆菌相关重症肺炎的主要证候分布，其中痰热闭肺证患者数量最多，阴阳两虚证患者死亡率最高。

鲍曼不动杆菌 重症肺炎 中医证候 耐药

不动杆菌属是一群无运动、氧化酶阴性的不发酵糖革兰阴性杆菌，通过DNA杂交方法可将其按基因组分为31种，其中临床意义最大的是鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌是医院感染的重要条件致病菌，可引起各种严重感染，尤其是肺部感染。2010年CHINET细菌耐药性监测显示在分离的菌株中79.4%（3932/4949）来自呼吸道标本，提示鲍曼不动杆菌主要引起住院患者的呼吸道感染［1］。观察我院ICU病房重症肺炎患者痰培养结果表明，鲍曼不动杆菌阳性率较高，现回顾我科病房鲍曼不动杆菌相关肺炎患者病历及相关资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年12月至2014年6月中国中医科学院广安门医院ICU病房符合重症肺炎诊断标准，并且住院期间痰培养结果出现鲍曼不动杆菌的患者，共31例。重症肺炎的诊断参照2006年中华医学会呼吸病分会《重症肺炎的诊断标准》［2］为：意识障碍；呼吸频率＞30次/min；PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜ 300，需机械通气治疗；动脉收缩压＜90 mmHg，并发脓毒性休克；胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大＞50%；少尿：尿量＜20 mL/h或80 mL/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。肺部感染且上诉临床表现中出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎。中医证候的诊断参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分（GB/T 16751·2-1997）》［3］，将证候分解成虚、实、虚实夹杂3个方面。纳入及排除标准：纳入标准：2012年12月至2014年6月入住ICU的肺部感染患者；符合《重症肺炎诊断标准》的患者；住院期间痰液标本于我院检验科培养结果中出现鲍曼不动杆菌。排除标准：肺部肿瘤、肺结核所引起的肺部感染患者；中医辨证资料不全的病例；进入ICU后，24 h内死亡的病例。

1.2 研究方法 采用临床流行病学回顾性的研究方法，根据纳入排除标准收录31例患者，记录入院一般情况、理化检查、临床表现；归纳患者的中医证型；记录其痰培养中鲍曼不动杆菌体外药敏试验结果；记录APACHEⅡ评分，死亡及存活情况等。

1.3 观察指标 一般情况，性别、年龄、入院日期、出院日期、临床表现；痰培养中显示鲍曼不动杆菌的体外药敏试验结果；客观指标，记录入 ICU 24 h的APACHEⅡ评分。

1.4 统计学处理 建立Microsoft Access数据库，将数据资料进行录入，应用SPSS17.0统计软件。所有统计检验均采用双侧检验，计量资料以（s）描述，若数据属于正态分布，方差齐采用方差分析，多重比较。计数资料采用频数（构成比）进行统计描述，两组比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 鲍曼不动杆菌相关重症肺炎患者共

31例，男性19例（61.29%），女性12例（38.71%）；年龄52～89岁，平均年龄（75.32±10.26）岁；平均ICU住院天数（28.10±13.53）日。根据预后结局分为死亡组与存活组，纳入31例，死亡8例，存活23例，病死率25.81%。其中死亡组男性3例，女性5例，存活组男性16例，女性7例，两组男女比例差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入的患者存活组平均年龄（74.17±10.17）岁，死亡组平均年龄（78.63±10.46）岁，两组年龄比较无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 鲍曼不动杆菌的体外药敏试验结果 见表1。本研究纳入重症肺炎患者31例，于痰培养中共收集鲍曼不动杆菌69株。

表1 69株鲍曼不动杆菌对19种抗生素的体外药敏试验结果

2.3 鲍曼不动杆菌 相关重症肺炎患者的中医证候分布参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分（GB/T16751.2-1997）》，结合病历所记载患者临床症状及舌脉表现，本研究31例患者，其中痰热闭肺证13例，占41.94%，痰湿瘀滞证8例，占25.81%，气阴两虚证7例，占22.58%，阴阳两虚证3例，占9.68%。

2.4 不同证候患者的预后及转归 不同证候患者的病死率见表2；不同证候患者的APACHEⅡ评分见表3。

3 讨 论

近年来，鲍曼不动杆菌已成为临床重要致病茵。针对其基因组的研究发现鲍曼不动杆菌具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已在世界蔓延，成为全球抗感染领域的严峻挑战［4］。根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌［1］。鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散。1991年美国首次报道了耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌株（CRAB），随后各国均陆续报道了CRAB，且呈现逐年上升的趋势。鲍曼不动杆菌的感染与耐药已成为一个世界性难题，常呈耐多药，甚至泛耐药，且耐药菌在特定人群中常引起大规模暴发流行，感染患者的病死率可高达75%［5］。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物具有耐药性，耐药机制复杂，因而被称为 “革兰阴性中的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”，该菌的泛耐株诱发的感染已成为临床非常棘手问题。

表2 不同证候患者的病死率情况（n）

表3 不同证候患者的APACHEⅡ评分比较（分，s）

表3 不同证候患者的APACHEⅡ评分比较（分，s）

与同证型死亡组比较，*P＜0.05；与其他3个证型组比较，△P＜0.05。

证候类型 n 死亡组 存活组痰热闭肺 13 25.31±5.32 21.23±3.61*痰湿瘀滞 8 25.00±0.00 23.44±2.67气阴两虚 7 26.00±0.00 24.28±2.20阴阳两虚 3 29.50±0.70△26.00±0.00*△

王冬莲等［6］回顾分析2008年至2011年ICU所分离出的鲍曼不动杆菌的耐药率及变化趋势。显示至2011年仅3种抗菌药物耐药率低于50%，分别为阿米卡星、米诺环素和头孢哌酮/舒巴坦钠。潘莉明等［7］回顾性调查2010年1月至2012年12月，临床分离的非重复鲍曼不动杆菌的耐药情况。结果显示126株鲍曼不动杆菌对头孢西丁耐药率已达97.29%。复方新诺明的耐药率在54.54%，环丙沙星的耐药率达74.24%，对阿米卡星、庆大霉素的耐药率上升至50%以上，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别达到40.9%、59.67%。褚云卓等［8］将卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）149家医院65岁以上患者2011年的数据进行统计，发现主要分离自老年患者的呼吸道标本鲍曼不动杆菌14449株，在老年患者的细菌性感染中居于第4位。包括多粘菌素在内的几乎所有抗菌药物的敏感率均在50%以下，对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为57.4%和58.1%，对多粘菌素的耐药率也高达56.6%。

本研究纳入的31例患者中共取得69株鲍曼不动杆菌，全部属耐药菌属。根据其药敏结果显示，敏感率最高的抗生素依次为阿米卡星 （18.84%），米诺环素（14.49%），美罗培南（14.49%），耐药率最高的抗生素依次为四环素（100%），哌拉西林（98.55%），哌拉西林/他唑巴坦（98.55%），与以上研究基本相符，显示碳青酶烯类抗生素亚胺培南、美罗培南仍然可作为经验性治疗的首选药物。

目前针对鲍曼不动杆菌相关重症肺炎的中医证候研究相对较少，姚卫海等［9］参考《中医证候要素诊断标准》，以虚实为纲进行中医辨证，根据八纲辨证、气血理论研究结果，采用常见的中医证候要素。将183例耐药鲍曼不动杆菌肺炎患者分为单纯实证，单纯虚证，虚实夹杂证。其中虚证的基本证候要素出现的频率依次为气虚证、阴虚证、阳虚证、血虚证，气虚证及阴虚证较为常见。实证的基本证候要素出现的频率依次为痰证、血瘀证、火热证、水饮证、气滞证。杨秀捷等［10］按1997年 10月1日国家技术监督局发布的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分 （GB/T16751.2-1997）》将66株鲍曼不动杆菌患者进行分析，发现并没有单纯的虚证、实证，而全部为虚实夹杂证，且均以热郁证、痰阻证、气虚证和阴虚证为主。王海峰等［11］对1981至2008年6月重症肺炎相关文献进行收集整理并进行分析，结果显示构成重症肺炎的证候要素有火热、阴虚、亡阳、气虚、气脱、痰浊、亡阴、气滞、温邪、风邪、毒邪等18种，但主要以热盛 （47.27%）、阴虚（23.64%）、亡阳（18.18%）为主。

本研究参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分（GB/T16751.2-1997）》，结合病历所记载患者临床症状及舌脉表现，将31例患者痰热闭肺证13例，痰湿瘀滞证8例，气阴两虚证7例，阴阳两虚证3例。与以上辨证分型基本相符。

APACHEⅡ评分是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统［12］。它通过对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测，进而可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、以及合理利用医疗资源确定最佳出院时机，提供了客观、科学的依据。一般来说，评分分值越高，病情越重，死亡风险越大，其中，评分≥20分的患者，病情危重，风险极大，需入住ICU监护治疗，对于评分＞20分的，且居高不下反而上升的极危重症患者，生存希望小［13］。赵宝利［14］选取48例ICU 48 h内死亡的患者进行APACHEⅡ评分和中医辨证，APACHEⅡ评分在25～34分之间，辨证以元气衰败和亡阴证多见。

本研究纳入的31例鲍曼不动杆菌相关重症肺炎的患者中，死亡组APACHEⅡ评分均大于25分，提示患者病情危重，预后不佳。其中痰热闭肺型、阴阳两虚型存活组与死亡组相比APACHEⅡ评分具有统计学意义。各证型间多重比较，无论死亡组还是存活组，阴阳两虚型均较之具有统计学意义（P<0.05）。由此可见阴阳两虚型患者APACHEⅡ评分较高，病情较重，死亡率高。

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R563.1

A

1004-745X（2014）11-2044-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.032

2014-07-17）

△通信作者