邓海霞 王政林 黄 丹 刘业清
(广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023)
早期亚低温联合参附注射液对心脏骤停后脑保护的影响
邓海霞 王政林 黄 丹 刘业清
(广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023)
目的 观察早期应用亚低温联合参附注射液对心肺复苏后脑保护的临床疗效。方法 选取56例心脏骤停经心肺复苏自主循环恢复的患者,随机分为常规组(亚低温西医综合治疗)28例,观察组(亚低温联合参附注射液治疗)28例,采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)、神经功能缺陷评分(NFI)、生活质量评分(QOL)进行复苏后患者的神经功能状况和生活质量的评定;比较两者心肺复苏有效率、存活率并观察药物安全性。结果 观察组患者的GCS、NFI和QOL评分均优于常规组(P<0.05)。结论 早期应用亚低温联合参附注射液可以提高心脏骤停后脑复苏成功率,改善患者的神经功能和生活质量。
心脏骤停 亚低温 参附注射液 脑复苏
心脏骤停后立即进行心肺脑复苏是急诊科最常用的抢救手段,但脑复苏早期成功率仍然很低,影响患者的生存质量。如何提高脑复苏成功率,已成为国内外研究的热点。本文就心肺复苏自主循环恢复的患者早期应用亚低温联合参附注射液进行脑保护的临床研究报告如下。
1.1 病例选择 参照《中医急诊学》[1]卒死诊断要点:突然意识丧失,气息不调,心音消失,口唇青紫,甚则全身青紫,瞳仁散大,或两目正圆,神经反射消失,心电图多表现室性自主心律、心室颤动、心室停搏。虚里搏动消失、寸口、人迎、阴股脉、趺阳脉搏动消失,身冷如冰。最早且最可靠诊断在于突然的意识丧失,人迎、阴股脉搏动消失。 纳入标准:年龄20~70岁;心脏骤停时间<15 min;经心肺复苏(CPR)后心脏恢复自主心律;平均动脉压>60 mmHg;维持时间>2 h。排除标准:原是肿瘤晚期患者;有肝肾功能衰竭或心肺衰竭者;创伤导致的广泛脑损害、肿瘤或转移癌终末期者;原有多器官功能衰竭者;原有不明原因昏迷患者。
1.2 临床资料 选取2011年1月至2013年6月在本院急诊科抢救室和重症监护病房救治心脏骤停后心肺复苏自主循环恢复的患者56例,其中男性34例,女性22例;年龄20~67岁,平均(44.30±10.50)岁;其中急性心肌梗死15例,肺心病9例,电击伤6例,溺水3例,农药中毒3例,窒息6例,电解质紊乱6例,不明原因8例。按照随机数字法分常规组28例和观察组28例。两组年龄、性别、病因等基础指标差异无统计学意义(P>0.05)。
1.3 治疗方法 两组均参照《2010年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》[2]进行抢救。常规组:胸外按压、呼吸机辅助呼吸、电除颤、基本复苏药物如肾上腺素、胺碘酮、多巴胺等;同时予冰毯、冰帽亚低温处理,控制体温在32~34℃,连用3 d。观察组在常规组治疗方法基础上,加用参附注射液(雅安三九药业有限公司,10 mL/支)60 mL,静注1次,2 h内重复1次,连用4次,第2日参附注射液100 mL每8小时1次,连续静脉用1周。
1.4 观察方法 (1)心肺复苏自主循环恢复后不同时段(复苏后第1日、第3日、第7日)格拉斯哥昏迷评分(GCS),总分共15分。死亡病例以最小分值算入相应时段。(2)神经功能缺损评分(NFI):采用神经功能缺损程度评分标准[3],分别于复苏后2周、12周、24周对患者神经功能缺损进行评分,评分内容包括意识水平,视野,面瘫,四肢肌力,步行能力,语言等,总分共45分。死亡病例以最大分值计算入相应时段。(3)生活质量(QOL)评分:采用Rivera FR等[4]的QOL评分量表进行评分,内容包括,基本生理活动,计9分;日常生活能力,计15分;情感状态,计5分。总分共29分。分值越高,生活质量越差。0分:生活质量正常。1~5分:生活质量基本正常。6~10分:生活质量中等。11~15分:生活质量差。>15分:生活质量极差。
1.5 疗效标准 (1)脑复苏有效的标准:①扩大的瞳孔再度缩小,瞳孔对光反射恢复;②神志逐渐恢复,可有眼球活动,睫毛反射与对光反射出现,甚至手脚抽动,肌张力增加;③出现自主呼吸和吞咽动作。(2)存活标准:自主呼吸、心率、意识恢复至此次发病前水平。
1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件分析。计量资料以(s)表示,两组间比较用t检验;计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者治疗各阶段GCS评分比较 见表1。复苏后第1、3、7日,观察组的GCS评分明显高于常规组(P<0.05)。
表1 两组患者治疗各阶段GCS评分比较(分,s)
表1 两组患者治疗各阶段GCS评分比较(分,s)
与常规组比较,△P<0.05。下同。
组别 复苏后3 d 复苏后7 d观察组 9.54±1.66△12.56±1.45△常规组 7.27±1.77 8.58±1.50 n 复苏后1 d 28 8.41±1.36△28 6.57±1.25
2.2 两组治疗各阶段NFI评分比较 见表2。观察组患者的神经功能缺陷评分12、24周均低于常规组(P<0.05)。
表2 两组患者治疗各阶段NFI评分比较(分,s)
表2 两组患者治疗各阶段NFI评分比较(分,s)
组别 复苏后12周 复苏后24周观察组 22.60±2.18△13.63±3.62△常规组 28.27±3.76 23.60±4.55 n 复苏后2周28 32.55±3.64 28 33.33±2.41
2.3 两组治疗各阶段QOL评分比较 见表3。复苏后2周、12周和24周,参附注射液组的QOL明显低于常规治疗组(P<0.05)。
表3 两组患者治疗各阶段QOL评分比较(分,s)
表3 两组患者治疗各阶段QOL评分比较(分,s)
组别 复苏后12周 复苏后24周观察组 7.64±2.16△6.26±2.46△常规组 9.43±3.71 10.35±2.55 n 复苏后2周28 6.52±3.57△28 8.32±2.34
2.4 两组患者脑复苏有效率和存活率比较 见表4。观察组患者的脑复苏有效率明显高于常规组 (P<0.05),但两组患者的存活率差异无统计学意义 (P>0.05)。
表4 两组患者脑复苏有效率和存活率比较n(%)
2.5 不良反应 两组治疗过程中未发现寒颤、皮疹、休克等不良反应。
当心肺复苏自主循环恢复后,脑组织会出现脑缺血再灌注损伤,导致脑细胞变性坏死,影响复苏后患者的生存质量。大量研究表明,亚低温可使脑细胞的氧需量降低,抑制自由基产生和过氧化脂质反应、抑制兴奋性神经介质合成和释放、抑制白三烯生成、加强ATP的储备、增强细胞内镁离子浓度、稳定细胞膜,降低血脑屏障损伤,从而维持脑氧供平衡,起到脑保护作用。《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》[2]提出心脏骤停后治疗的初级目标和长期关键目标:恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官关注;控制体温以促进神经功能恢复。《指南》中推荐:经过心肺复苏恢复自主循环的患者需迅速诱导体温降至32~34℃,并维持12~24 h,早期给予冰块或静脉低温液体等简易方法降温。本研究中,笔者采用中西医结合保护脑功能,在早期脑复苏阶段,运用亚低温联合参附注射液,发挥中成药参附的回阳救逆,益气固脱的功能,疗效显著。
参附汤始见于宋·严用和之 《济生续方》,80年代将参附汤中红参、黑附片提取物制成参附注射液,其中人参皂苷可以扩张血管提高心排量、清除氧自由基,增进血流速度;附片中的去甲乌药碱可以增强心肌收缩力、调节心律。吴晓燕等研究显示人参总皂苷能发挥其神经营养和神经保护作用,在治疗组中仅见少量神经细胞变性,胞体变形缩小[5]。刘业清研究显示,参附注射液在心跳停搏早期应用试验组CPCR成功率71%与对照组50%有显著差异性,能更好保护缺血后心脏功能,保护心、脑、肾等重要脏器的生理功能,有效提高抢救成功率[6]。李杨等研究显示缺血前预先给予参附预处理后可使HSP70表达进一步增多,在缺血预适应的保护机制中,HSP70表达可减少氧自由基对抗脑组织的氧化性损伤,从而起到对神经细胞的保护作用[7]。本观察表明,越早联合参附注射液,脑复苏成功率越高,神经功能恢复也早;并且参附注射液使用过程中安全有效,无明显不良反应。两组存活率相当,且两者存活率都很低,说明在成人生存链的最后一个环节——心脏骤停后的综合治疗比较复杂,尤其伴有多器官功能障碍,是导致患者最终死亡的常见原因。尽管本研究发挥中西医结合在心肺脑复苏的优势作用,但缺乏大样本、前瞻性观察,因此需要进一步明确适应症规范证型、剂量和疗程,深入研究其作用机理,开展多中心临床循证医学研究。
[1] 任继学.中医急诊学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:17-18.
[2] Mary FH.2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南[S].2010:15-16.
[3] 缪鸿石,朱墉连.脑复苏的康复评定和治疗[M].北京:华夏出版社,1996:198-200.
[4] Rivera FR,Vazquez CJ,Vazquez MG.Validation of a quality of life questionnaire for criticaiiy ill patients[J].Intensive Care Med,1996,22(5):1034-1042.
[5] 吴晓燕.人参总皂苷对大鼠缺血再灌注后神经元凋亡的保护及作用机制的研究[J].神经疾病与精神卫生,2005,5(5):347-350.
[6] 刘业清.心搏骤停早期参附和生脉注射液联用对心脑肺复苏成功率的影响[J].中国急救医学,2005,25(10):774.
[7] 李扬,杨博,陈绍洋,等.参附注射液预处理对大鼠脑缺血-再灌注损伤后HSP70和HSP90表达的影响[J].临床麻醉学杂志,2010,1(26):53.
R541.7+8
B
1004-745X(2014)11-2125-03
10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.070
2014-01-29)