枕叶下入路切除小脑幕脑膜瘤9例分析

霍海波

河南安阳市人民医院神经外科 安阳 455000

小脑幕脑膜瘤是颅内少见肿瘤，约占颅内脑膜瘤的2%～5%［1］。随着显微神经外科技术和影像学诊断的不断发展，小脑幕脑膜瘤的早期诊断和手术全切除率有了明显提高，但由于该肿瘤部位深在，常与脑干、颅神经、重要的颅内动脉血管及静脉窦关系密切，是神经外科手术的一处难点。常见的手术入路有枕下入路、颞枕入路、幕上下联合入路等，由于我院不具备坐位手术条件，枕下入路和幕上下联合入路无法克服小脑幕从后下向前上倾斜生长的视野盲区，术中不能先处理肿瘤基底部，切除肿瘤出血多，肿瘤全切除率降低。对于偏一侧生长和向幕上下生长的肿瘤病例，选用枕叶下入路切除肿瘤具有操作空间大，止血充分，切除肿瘤彻底等优点。我院2000-01—2013-10收治9例小脑幕脑膜瘤患者，均经枕叶下入路切除，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 小脑幕脑膜瘤患者9例，男3例，女6例；年龄21～56岁；病程2个月～5a，平均1.3a。

1.2 临床症状 颅内压增高征是常见症状，主要表现为头痛、头晕者5例，视野缺损1例，共济失调4例。

1.3 影像学检查 9例均行头颅CT平扫检查，平扫多为等密度或稍高密度圆形或椭圆形占位，7例增强扫描肿瘤均匀强化明显，边界清楚。9例行MRI检查，T1加权像肿瘤呈等信号或稍低信号，T2加权像为等信号或稍高信号，强化明显，边界清楚，有些边界呈“毛玻璃样”改变。按Sekhar等［2］的标准，根据肿瘤的最大直径将分为小型（＜1.0cm），中型（1.0～2.4cm），大型（2.5～4.4cm），巨大型（＞4.5cm）；本组中型4例，大型5例；位于幕上1例，骑跨型2例，幕下者6例。1例侵犯直窦，1例侵犯横窦，术前行MRV检查提示均未闭塞。

1.4 手术方法 气管插管下给予全麻，侧卧位或俯卧位，顶枕部马蹄形切口，骨瓣内侧平齐矢状窦，下界平齐横窦，“十”字型剪开硬膜，勿损伤窦汇。抬起枕叶，释放脑脊液，3例向幕上生长者行侧脑室枕角穿刺，引流脑脊液，降低颅内压，便于显露肿瘤。显微镜下沿肿瘤周边环形切开小脑幕，阻断肿瘤主要血供，分块切除幕上肿瘤后继续瘤内分块切除幕下肿瘤，待肿瘤内部充分减容后分离与小脑的界面，烧灼剪断供瘤血管，谨慎切除直窦和横窦附近肿瘤组织，创面严密止血，用人工硬膜修补小脑幕缺损。

2 结果

8例患者肿瘤全切除，1例肿瘤侵犯直窦，窦内肿瘤组织残留，行术后放疗。术后头痛、头晕症状缓解，视野缺损缓解，共济失调不同程度好转。

3 讨论

小脑幕脑膜瘤可向小脑幕上或幕下发展，也可出现哑铃型［3］。小脑幕脑膜瘤早期缺乏特征性表现，其临床症状及进展速度直接与肿瘤的位置和毗邻结构有密切关系。最常见的症状和体征是颅内压增高、小脑及相应颅神经受损，一旦肿瘤累及静脉窦，特别是窦汇受侵犯时，或因中脑导水管受压引起继发性脑积水时，会出现颅内压增高。随着肿瘤的增大，可产生小脑共济障碍和相应的颅神经受损的临床表现［4］。故通过详细询问病史，重视首发症状，明确视盘水肿和早期影像学（CT、MRI）检查及早发现本病［5］。

在临床上，治疗小脑幕脑膜瘤还是以手术为主。手术入路的选择对手术成功与否至关重要［6］。小脑幕脑膜瘤手术入路的选择取决于肿瘤的大小和肿瘤基底部所在小脑幕上的位置、肿瘤侵犯静脉窦的程序、肿瘤血供及手术对脑组织、颅神经的损伤程序最小进行个体化设计，决定手术入路［4］。

枕叶下入路较其他入路操作简便，对体位没有特殊要求，主要针对小脑幕上生长的肿瘤，以及幕上下生长的肿瘤以幕上为主者，单纯幕下生长但体积较小者（＜3cm）选用该入路较为恰当。该入路的最大优点是先切断小脑幕供血后，切除肿瘤出血少，减少枕叶牵拉时间，术后脑水肿轻，较其他入路长时间牵拉小脑引起的术后小脑组织水肿反应重、持续时间长等具有明显的优势；还克服了没有坐位手术设备的缺陷，为部分小脑幕脑膜瘤全切除创造了条件。若肿瘤位于双侧也可采用枕部跨中线倒“U”形切口，经纵裂牵开双侧枕叶切除肿瘤，也是该术式的延伸。

对于幕下生长的肿瘤，待肿瘤内部分块切除充分时，注意分离肿瘤与周围组织的正常间隙，沿这一间隙分离肿瘤不易损伤正常组织。在处理肿瘤包膜时，要注意分离保护肿瘤包膜上的神经血管。显微镜下操作视野照明好，可分清肿瘤与神经血管之间存在的自然间隙受肿瘤推移而蹋陷，但蛛网膜仍是完整的，手术中要尽量去寻找这种界面。先行瘤内切除，再分离与脑干、静脉窦粘连紧密者，不宜勉强作肿瘤全切除［7］。切除侵犯静脉窦的肿瘤组织时，静脉窦破裂出血，用明胶棉压迫一般可达到止血目的，如果止血不成功，用筋膜修补破口，尽量不要结扎静脉窦。

总之，选择好手术入路能充分显露肿瘤，处理好静脉窦，减少神经血管损伤，为肿瘤全切除打下一个良好的基础，笔者认为枕叶下入路切除治疗小脑幕脑膜瘤操作空间大，止血充分，肿瘤切除彻底，值得推广借鉴。

［1］Cuidetti B，Ciappetta P，Domenicacci M，Tentorial meningiomas；surgical experience with 61cases and long-termresults［J］，JNearosurg，1998，69（2）：183-187.

［2］Sekhar L N，Jannetta P T，Burkhart L E，et al，Meningiomas involving the clivus：a six-year expevieace with 41patients［J］，A Neurosurgery，1990，27（5）：764-781.

［3］王仲伟，史耀亭，杨波，等，骑跨型小脑幕脑膜病的显微手术治疗［J］.医学信息手术学分册，2007，20（3）：240-241.

［4］杨超.显微外科手术治疗小脑幕脑膜病的临床观察分析（附37例报告）［J］.医学理论与实践2011，24（13）1 541-1 542.

［5］包金锁，孙志刚，陈伟等，显微手术治疗小脑幕脑膜瘤43例［J］.内蒙古民族大学学报，2009，15（5）：55-56.

［6］陈刚，刘玉光，小脑幕脑膜病的临床特点和治疗［J］.国际神经病学神经外科杂志，2006，33（2）：167-169.

［7］王忠安，陈建美，陈益民.小脑幕脑膜瘤的显微手术治疗［J］.贵州医药2004，28（1）：47-48.