推拿疗法在先天性肌性斜颈治疗中的应用

宋仲涛， 王军， 常健菲

先天性肌性斜颈(congenital muscular torticollis，CMT)又名小儿肌性斜颈，是小儿常见的一种由一侧胸锁乳突肌纤维化或挛缩导致的畸形，主要表现为患儿头部向患侧歪斜而下颌偏向健侧，常伴有头颈部活动不利以及颜面部发育不对称，部分患儿在胸锁乳突肌处可触及包块。CMT的治疗可分为手术疗法和非手术疗法两大类，其中推拿疗法由于效果显著、副反应少在CMT的非手术治疗中占据重要地位。笔者参考了近十年来公开发表的相关文献，结合临床经验，对推拿手法在CMT治疗中的应用概况进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 文献收集方法 应用中国生物医学文献数据库、中国知网期刊全文数据库、维普中文期刊全文数据库，检索文献起止时间为2003-01-01/2012-12-31。中文检索词采用“斜颈”且“儿”且“推拿”。原文获取途径在中国生物医学文献数据库中查找上述检索词获取题录后，在中国知网期刊全文数据库、维普中文期刊全文数据库中搜索并获取全文。

1.2 文献纳入标准 (1)文献发表于2003-01-01/2012-12-31；(2)以推拿疗法或推拿为主的综合疗法治疗先天性肌性斜颈；(3)以临床疗效观察为主要目的汉语类文献。

1.3 文献排除标准 (1)有关外伤性斜颈、眼性斜颈等非CMT的文献；(2)经验总结类文献，理论探讨类文献，综述类文献，检验类文献，护理类文献；(3)逻辑失误，前后矛盾，统计学方法应用不当的文献。

2 结果

本次初检得到相关文献153篇，最终符合纳入标准文献共计37篇。对文献进行综合整理，从推拿适应证、推拿介质的选择、推拿施术部位、推拿手法、推拿辅助疗法和疗效判定标准几个方面进行分析。

2.1 推拿适应证 大多数研究者认为，早期的CMT患者无论有无肿块均是推拿治疗的适应证，而部分学者认为本病宜分型论治，如李忠民等[1]认为，本病肌肉型及较轻的混合型宜选择推拿疗法，而纤维型患者应选择手术治疗。早期治疗的原则被绝大多数学者所认同，患儿出生后至6个月内被认为是最佳治疗时间。

2.2 推拿介质的选择 为避免损伤皮肤，医生在推拿治疗过程中多使用相应的介质。常用的介质包括滑石粉、爽身粉和凡士林等，亦有研究者使用其他介质，如万花油、喜疗妥软膏，也有研究者自制药液作为介质[2]。

2.3 推拿施术部位 绝大多数研究者首选阿是穴(桥弓穴)，即患侧胸锁乳突肌部位。一部分研究者仅在阿是穴施术，重点在患侧胸锁乳突肌起止点以及包块部位。多数研究者在阿是穴施术后会选择颈肩部进行推拿操作，包括颈项肌、斜方肌、肩胛提肌，前、中、后斜角肌以及健侧胸锁乳突肌等，涉及的穴位主要有耳后高骨、天窗、天容、大椎、风门、风池、肩井、天宗、颈夹脊等穴。何贤芬等[3]认为在双侧胸锁乳突肌及斜方肌等处多方位推拿才能协调患儿项肩背部肌肉的力学平衡。针对于颜面部发育不对称的患儿，须施术于患侧面颊，选取睛明、鱼腰、承泣、颊车、太阳、下关、丝竹空、瞳子髎等穴。除此之外某些研究者还选择其他部位操作，如王恩乐等[4]认为本病属经筋病变，须以拇指点按患侧阳陵泉。

2.4 推拿手法 用于治疗CMT的推拿手法大体上可分为松解类手法和整复类手法两大类。松解类手法多首先应用于推拿施术部位。在阿是穴操作的推拿手法主要有按法、揉法、拿法、按揉法、推揉法、弹拨法、拿捏法、捻揉法、捏揉法、提拿法、提捻法、捏挤法、滑推法等等。在颈项肩背部操作的手法主要有按揉法、拿揉法、点按法、揉法、拿法、点穴法等。除松解类手法之外，大多数研究者还使用诸如牵法、摇法、扳法、斜扳法、侧扳法、端提法、牵伸法、旋转拔伸法、被动牵伸法、自重牵引法等整复类手法。

2.5 推拿辅助疗法 虽然单独使用推拿疗法即可达到满意的疗效，但很多研究者使用了很多辅助疗法以缩短病程，包括中药外用、针灸、小针刀、激光照射、微波治疗、石蜡疗法等等。外用中药主要有：红花、川芎、当归、乳香、没药、元胡、丹参、伸筋草、透骨草、威灵仙、鸡血藤、制川乌、制草乌等。针灸选穴主要包括：阿是、哑门、风池、天柱、肩中俞、天宗、列缺、阳陵泉等穴。

2.6 观察指标及疗效判定标准 大部分临床观察类文献都以患儿头颈部姿势、患侧胸锁乳突肌挛缩状态及肿块大小作为疗效判定标准，其优点是操作简便且费用低廉，但缺点是客观性较差，不利于横向对比研究。相对而言超声影像更具备客观性的特点，而且还可以量化，方便对比。已经有越来越多的学者开始采用超声影像作为疗效判定标准[5-7]。

3 讨论

先天性肌性斜颈是小儿常见的骨骼肌肉系统先天性畸形，其发病率为0.3%～1.9%。CMT的发病机制至今尚存在争论，主要与静脉受阻、间室综合征后遗症、产伤、胸锁乳突肌先天性发育不良、遗传等因素相关[8]。尽管如此，其基本的病理改变是胸锁乳突肌肌内膜的胶原沉积和成纤维细胞转移至单个肌细胞周围共同导致间质纤维化和肌肉的萎缩[9]。

有关推拿治疗CMT的临床研究很多，这些研究不仅交流了不同研究者使用推拿疗法治疗本病的经验和体会，而且其研究结果也显示了推拿疗法治疗CMT的显著疗效，这有利于推拿疗法更好的应用于临床实际。但综观近十年的相关文献，其中也存在着一些问题。

在推拿适应证的界定上，主流的观点是患儿出生6个月内均为推拿治疗适应证，少部分研究者建议纤维型和较重的混合型患儿选择手术治疗，原因是已发生的机化及纤维变性很难以手法矫正，而且反复的推拿手法刺激增加患儿痛苦的同时延误了手术时机。虽然在这一方面尚未达到共识，但尽早采取推拿手法干预以取得良好疗效的观点是一致的。而本病的分型和轻重判定尚缺乏统一标准，这有待于进一步的研究和探讨。

推拿介质的运用主要是为了在治疗过程中避免患儿皮肤破损，应用最普遍的介质是滑石粉。近年来一些研究者将外治药物当做介质应用于推拿疗法，目的是在保护患儿皮肤的同时增加疗效，但尚未有临床研究证实使用不同介质在疗效上的差异。

推拿施术部位主要涉及到胸锁乳突肌、颈项肩背部、头面部和其他部位。患侧胸锁乳突肌是必不可少的施治部位，一部分研究者仅在阿是穴施术即取得了良好疗效。但还有研究者认为不仅要重视对病变胸锁乳突肌本身的治疗，还要有效地促进周围相邻肌肉的发育，二者并重才能使颈部肌肉力量均衡协调，从而达到全面康复[10]。合并头面部发育不对称的患儿需要在头面部施术以纠正畸形。根据传统中医经络理论，循经远部取穴配合局部取穴有利于疏通病变处的经脉和筋脉，从而加强疗效。因此有研究者在局部取穴的基础上选用阳陵泉等穴位治疗本病，但取穴方式的不同能否带来更好的疗效尚待进一步研究。

推拿疗法取得疗效的基础是由于推拿手法能够有效地达到舒筋活血，软坚散结，松肌解痉，纠正畸形的目的。其中，松解类手法能够促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛状态，改善局部物质代谢，促进包块吸收消散；整复类手法能够牵拉患侧胸锁乳突肌，协调颈项部肌群的功能，纠正斜颈畸形，恢复颈部的正常活动范围。不同手法配合应用，从而达到逆转患侧胸锁乳突肌间质纤维化和肌肉萎缩的目的。但是，无论是松解类手法还是整复类手法，由于地域和语言习惯的差异不同文献中涉及到手法的名称繁多杂乱，缺少统一的命名标准，很容易使人混淆而且不利于临床研究成果的交流。

大部分临床研究中的疗效判定标准客观性较差，多以临床症状和体征的改善作为疗效判定依据，而这些依据受研究者主观因素影响较大，不利于研究成果的横向对比研究。但值得欣慰的是，近年来越来越多的学者开始采用超声影像作为疗效判定标准，在今后很可能会取代观察症状和体征的改善成为观察指标及疗效判定标准的主流。

除此之外，很多临床研究类文献多注重于经验总结、方法介绍和理论探讨，设置随机对照试验的高质量临床观察较少，这使得研究结果缺乏循证医学证据；另外，推拿疗法治疗CMT的疗程较长，不同研究者有不同的疗程标准，这方面尚缺少统一的认定。

针对上述问题，笔者建议运用推拿疗法治疗CMT的临床工作者增强科研意识，提高科研能力，完善科研设计，加强规范化研究，以取得更高的科研成果，从而更好地将推拿疗法应用于先天性肌性斜颈的临床治疗。

[1] 李忠民，王迎春.小儿肌性斜颈的分型及推拿治疗适应证的选择[J].辽宁中医杂志，2003，30(8)：666.

[2] 王智，殷慧，王非.伸筋液为膏质推拿治疗小儿肌性斜颈临床观察[J].河北中医药学报，2008，23(4)：35.

[3] 何贤芬，梁海燕，赖耀铭，等.从背部论治探讨推拿治疗小儿非肿块型先天肌性斜颈[J].辽宁中医药大学学报，2010，12(2)：92-93.

[4] 王恩乐，师彬.点穴推拿治疗小儿肌性斜颈48例临床观察[J].按摩与康复医学，2012，3(3)：77-78.

[5] 隋康民，闻慧.两种不同手法治疗小儿肌性斜颈的临床对比观察[J].中国康复医学杂志，2010，25(6)：548-556.

[6] 李旗，马树祥，鲁宝光，等.推拿手法防治小儿先天性肌性斜颈超声临床观察[J].针灸临床杂志，2010，26(8)：50-51.

[7] 陈志伟，孙武权，金义成，等.四步法推拿治疗小儿肌性斜颈53例疗效观察[J].中国中西医结合儿科学，2011，3(4)：291-292.

[8] 严海燕，薛克修，宋翠萍.先天性肌性斜颈病因病理的研究现状[J].新乡医学院学报，2005，22(3)：287-288.

[9] 王大武，张德文.先天性肌性斜颈的研究及治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2006，14(21)：1634-1636.

[10] 霍婧伟，吴力群.推拿治疗小儿先天性肌性斜颈的体会[J].按摩与康复医学，2011，2(2)：78-79.