116例极低出生体重儿的临床管理及转归

郭春艳

极低出生体重儿是指出生体质量小于1 500 g的新生儿，由于各脏器发育不成熟，临床上会出现很多问题，易发生各种并发症，死亡率很高，是早产儿管理的重点。现分析116例极低出生体重儿的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010-08/2012-12在沈阳市妇婴医院新生儿重症监护室收治的极低出生体重儿116例，其中男64例，女52例；出生胎龄27～35周，平均31周；出生体质量1 000～1 499 g，平均1 216 g,于生后2 h内入新生儿病房，住院1～81 d。

1.2 诊断标准 符合《实用儿科学》中极低出生体重儿的诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合极低出生体重儿的诊断标准；(2)胎龄大于25周。

1.4 排除标准 体质量小于1 000 g。

1.5 调查方法 对患儿一般情况，常见并发症、治疗措施、住院时间、放弃率及死亡率等资料进行采集和分析。

2 结果

2.1 主要并发症发生情况 见表1。

2.2 主要治疗措施 见表2。

表1 不同胎龄间极低出生体重儿合并症发生情况[n(%)]

表2 主要治疗措施及所占比例

2.3 转归情况 116例极低出生体重儿治愈出院96例(82.76%)，放弃9例(7.76%)，死亡4例(3.45%)，转院7例(6.03%)。死亡4例患儿出生胎龄分别为<28周2例，28周及30周各1例。1例因严重新生儿呼吸窘迫综合征应用肺表面活性物质后合并肺出血，于生后第2天死亡；1例因严重颅内出血，于生后第3天死亡；1例因重症感染、败血症，于生后第8天死亡；1例因坏死性小肠结肠炎，于生后第16天死亡。放弃治疗的9例中，6例因担心愈后不良要求放弃治疗，另3例因经济因素放弃治疗，住院时间1～26 d，平均(6.12±4.78)d。治愈者平均住院时间(41.47±21.98)d。

3 讨论

极低出生体重儿，由于其各脏器发育不成熟，并发症多，死亡率高，存活者后遗症的发生率亦较高，故一直是新生儿救治的难点和研究的热点[2]。近年来，随着围产医学的不断发展，肺表面活性物质及机械通气的广泛应用，越来越多的极低出生体重儿得到救治，存活率不断提高。国外有报道,极低出生体重儿的存活率达93%[3]。本组资料显示，极低出生体重儿的治愈率为82.76%，与许丽萍等[4]报道的81.6%大致相同。本组资料显示，并发症主要集中在30周以下，30周后明显减少，至34周后基本很少发生；位于前5位的并发症分别为：呼吸暂停、肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、贫血、败血症。原因主要考虑：早产呼吸中枢及肺发育不成熟、呼吸肌驱动能力差、免疫功能不健全、红细胞寿命短等综合因素有关。这与顾蔚蓉等[5]报道亦大致相同。

呼吸管理和救治：(1)新生儿呼吸窘迫综合征:由于极低出生体重儿肺发育不成熟，新生儿呼吸窘迫综合征是其最常见的并发症之一，对生后有呼吸困难、呻吟的患儿，立即行床旁胸片检查，诊断为新生儿呼吸窘迫综合征者经家属同意立即给予肺表面活性物质，每次100～200 mg/kg，必要时可再次给药。轻者，可给药后吸氧观察；胸片Ⅱ～Ⅲ级者，可肺表面活性物质+鼻塞式CPAP或肺表面活性物质+第3代SiPAP新生儿无创呼吸机，即给药后拔管予鼻塞式CPAP或第3代SiPAP新生儿无创呼吸机观察；重者(胸片Ⅳ级)予肺表面活性物质+机械通气，给药后密切监测血气及氧饱和度，随时调整参数，注意肺顺应性改善后动脉导管开放和肺出血、颅内出血的发生。(2)新生儿肺炎：由上述可见，极低出生体重儿新生儿肺炎发病率较高，除积极应用抗生素抗感染外，对生后呼吸困难较明显、血气Ⅱ型呼吸衰竭者，或单纯吸氧、氧浓度达到40%，氧饱和度仍未得到改善者，视病情轻重给予鼻塞式CPAP或第3代SiPAP新生儿无创呼吸机通气，严重者给予机械通气。(3)呼吸暂停：由于极低出生体重儿呼吸中枢发育不成熟、呼吸肌驱动能力差，呼吸暂停发生率极高，本组资料占53.3%。治疗上，首先触觉刺激；其次低流量吸氧；无效者，给予药物治疗(氨茶碱)，首剂4～6 mg/kg,后1.25 mg/kg维持，给药次数据具体情况而定，多数每日2次；重者(频繁呼吸暂停)，可予鼻塞式CPAP或第3代SiPAP新生儿无创呼吸机通气，甚至机械通气。治疗中体会到第3代SiPAP新生儿无创呼吸机通气的应用，明显减少了机械通气的应用，从而减少了呼吸机相关性肺炎及支气管肺发育不良发生。本组病例支气管肺发育不良发生率仅占5.2%，低于其他医院的报道[6]。

循环管理和救治：(1)动脉导管开放：动脉导管开放是极低出生体重儿常见的并发症，多发生于生后2～4 d，往往对肺功能、全身血液灌注及心、脑、肾等功能有严重影响，临床应积极处置。本院在治疗上除适当限制液体入量外，主要应用布洛芬关闭导管，5 mg/(kg·d)，连续3 d，首剂倍量,有效率73.4%。对效果不显效者，可予第2个疗程，总有效率89.9%。(2)持续肺动脉高压：发病率不高，共5例，占4.3%，但病情重、病死率很高，临床要积极认证，治疗上除严格限制液体入量外，本院主要采用纯氧、高频通气(呼吸频率80～120次/分)、维持血气相对呼碱，而并未采用药物治疗。效果比较理想，无一例死亡。

消化管理和救治：(1)喂养不耐受：由于极低出生体重儿胃肠功能发育不成熟，常出现残留奶、胆汁样物、咖啡样物、腹胀等，给予胃肠外营养保证液体及热卡供给，病情允许辅以微量喂养，促进胃肠发育、维护胃肠功能，以利尽早经口喂养。(2)坏死性小肠结肠炎：本组病例坏死性小肠结肠炎发生率较低，共发生3例，症状有状态差、腹胀明显、呕吐、血便、肠鸣音减弱或消失，经积极抗炎、对症禁食、胃肠减压，同时静脉营养等内科治疗后好转2例，另1例不治死亡。禁食7～14 d，症状消失后试开奶，逐渐增加奶量，如不耐受，继续禁食；抗生素选用3代头孢菌素，并辅以静脉丙种球蛋白增强机体免疫力及小剂量多巴胺2～3 μg/(kg·min)，改善胃肠循环。

颅内出血的预防和救治：本组病例颅内出血共13例，以Ⅰ、Ⅱ级为主，主要靠头颅彩超及磁共振诊断，轻者无明显症状，重者表现为频繁呼吸暂停、状态差、吸吮差等，治疗上以镇静、对症止血、营养脑细胞为主。严重出血合并脑积水者予头颅彩超监测下连续腰穿放脑脊液治疗，效果比较理想。

贫血的管理及救治：极低出生体重儿贫血发生率较高，本组病例为61%，如不及时处理，可影响生长发育、增加感染概率，预防上主要减少医疗采血、避免感染，治疗上由于促红细胞生成素费用较昂贵、且不能避免输血[7]，故仍以输血为主要治疗手段，但输血一定要严格掌握输血指征。由于管理严格，无输血反应发生。

感染的防治：随着肺表面活性物质及机械通气的广泛应用，感染已逐渐取代肺发育不成熟所致的新生儿呼吸窘迫综合征，成为极低出生体重儿的最主要致死原因，且表现不典型，往往仅表现为：吸吮差、肤色暗、皮肤花纹、反应低、呼吸暂停、皮肤弹性差等，但病情进展却较快，往往发现时已进入休克状态，必须密切监测感染征象及指标，及时处理。本科一般1周监测1次血常规、1次血生化及C反应蛋白，到新生儿晚期2周监测1次，但病情变化随时监测。这也时刻提醒消毒隔离的重要性，因此在工作中警钟长鸣，严格消毒隔离及无菌操作制度，尤其重视手卫生和空气净化。

营养的管理：包括维持血糖在正常范围、保证液体及热卡供给、维持水、电解质平衡，是极低出生体重儿治疗的重要环节，是其生存和健康成长的基础。由于极低出生体重儿胃肠功能发育不成熟，往往生后早期喂养不耐受、奶量少、增长慢，单纯胃肠喂养不能满足机体的营养需求，因此，静脉营养在极低出生体重儿早期能量供给和营养支持方面起着重要辅助作用，每天根据患儿的具体情况(包括体质量、离子、日龄等)精确计算液体及热卡的入量，以保证营养供给。但长期静脉营养会导致感染、胆汁淤积、静脉炎等并发症，必须尽早、尽快完成完全或部分胃肠外营养到完全胃肠内营养的过渡。本科采取的措施为：尽早开奶，能吸吮者经口，不能吸吮者鼻饲；耐受差者，给予微量喂养，促进胃肠道成熟；且尽量母乳喂养。

极低出生体重儿是一个特殊群体，以上是本院近几年在治疗中的一点体会和心得，但与国内外先进水平相比，仍存在较大差距，尤其在系统管理及远期愈后随访方面，今后有待进一步改进和加强。

[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用儿科学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2011.

[2] Fanaroff AA,Hack M,Walsh MC.The NICHD neonatal research network:changes in practice and outcomes during the first 15 years[J].Semin Perinatol，2003，27(4):281-287.

[3] Fanaroff AA,Stoll BJ,Wright LL,et al.Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants[J].Am J Obstet Gynecol，2007，196(2):147.

[4] 许丽萍,朱少波,黄仲玲，等.极低出生体重儿114例并发症分析和诊治体会[J].福建医药杂志,2010,32(3):19-21.

[5] 顾蔚蓉,李笑天,虞乐萍，等.不同胎龄和出生体重早产儿的并发症及其结局探讨[J].中华围产医学杂志,2008,11(1):10-15.

[6] 朱梅英,顾敏贞,刘湲湲，等.极低出生体重儿支气管肺发育不良及其危险因素分析[J].中国新生儿科杂志,2009,24(6):343-345.

[7] Romagnoli C,Tesfagabir MG,Giannantonio C,et al.Erythropoietin and retinopathy of prematurity[J].Early Hum Dev，2011，87 Suppl 1:S39-42.