十二指肠镜联合腹腔镜一期治疗胆总管结石合并胆囊结石疗效分析

盛成胜 孙宁杰 陈水平 吴燕红 骆小燕 杨庆华 罗建生

十二指肠镜联合腹腔镜一期治疗胆总管结石合并胆囊结石疗效分析

盛成胜 孙宁杰 陈水平 吴燕红 骆小燕 杨庆华 罗建生

近年来，随着十二指肠镜下乳头切开（EST）取石技术的发展与成熟，其适应证也渐渐放宽。同时，随着腹腔镜胆囊切除术（LC）技术日趋成熟，其以创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少等优点，已被普遍接受并广泛应用。而EST取石术一期联合LC用于治疗胆总管结石合并胆囊结石是一种微创手术，可使患者免于开腹手术，并快速康复。我院近年来已开展此技术，并取得良好效果，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2007-06—2012-12我院采用EST取石术一期联合LC治疗胆总管结石合并胆囊结石患者75例，男34例，女41例，年龄36～85岁，平均72.3岁。均经B超或CT、MR检查，发现胆总管及胆囊均有结石。临床表现：腹痛62例，发热40例，黄疸42例，直接胆红素升高67例，碱性磷酸酶升高52例；胆总管直径8～26mm，平均13mm；结石直径3～25mm，胆总管内结石1～4枚。合并胆囊炎61例，胆管炎43例，胆源性胰腺炎39例，高血压48例，糖尿病16例，中风后遗症8例，慢性阻塞性肺炎7例。

1.2 手术方法 （1）对合并胆囊炎，特别是胆管炎者，先行抗炎、降黄、保肝等治疗，以及术前常规检查无禁忌者，特别是凝血功能、心肺功能应正常。（2）在全麻下先行EST，取左俯卧位，插入十二指肠镜，寻找到十二指肠乳头，选择性胆管插管,抽取胆汁减压并送细菌培养加药敏，注入33%泛影葡胺或优维显行胆管造影。结合B超、CT、MRCP检查明确胆管解剖结构及确定胆管结石是否存在，明确结石部位、大小、数目。可行EST条件者，沿胆总管走行方向（11～12点位置）行Oddis括约肌切开[1]，一般切开括约肌6～10mm，以估计取出结石为妥，切开时应“先快后慢，先切后凝”原则。切开后行内镜下网篮取石术，取石应遵循“先下后上，先小后大”原则；对于胆总管末端狭窄长度超过15mm，出凝血时间延长，肝硬化肝功能B级以上者或乳头旁有憩室，以及年轻患者且结石＞8mm者不宜行EST，以柱状气囊行乳头扩张后用网篮或取石球囊取石。对于直径＞10mm的结石首先用碎石篮碎石，然后用取石篮套取或取石球囊拉出结石。结石取净后，再次胆管造影确认结石有无残留。一般常规留置鼻胆管引流3～5d，鼻胆管应放置于右肝管或肝总管。如腹腔引流管内有胆汁则留置1～2周。行EST取石手术时要注意尽量少充气，手术结束时要吸尽胃肠内气液体，减少胃肠胀气，否则增加LC手术难度。胆总管取石术后一期行LC术，为防止胆囊内结石脱落进入胆总管,首先在近胆囊侧用钛夹闭合全部或部分胆囊管,然后再牵拉胆囊壶腹部。或者先行胆囊降压。充分解剖显露胆囊三角，需参照鼻胆管留置的位置。切除胆囊后是否留置胆囊床腹腔引流管视术中情况而定，手术困难、出血较多者留置。术后48h拔除。若引流管内有胆汁或胆囊管处理不可靠，则根据引流液多少决定是否拔除。一般遵循先拔除鼻胆管再腹腔引流管的原则。术后24、72h复查血、尿淀粉酶，血常规和大便隐血试验，术后常规奥曲肽0.1mg皮下肌注1次/ 8h或生长抑素3mg微泵维持1次/12h，使用2～3d，常规使用止血药（1～2d），抗生素（常规1～2d，一般不超过3d，如胆管炎症重用到血象、体温正常后3d）。

2 结果

本组75例EST取石成功71例（94.7%），失败4例（1例因结石体积过大难以取出，1例因碎石失败，1例因乳头旁憩室导致插管失败，1例因十二指肠乳头炎性水肿严重插管失败）。LC70例中失败1例。4例取石失败患者均同期开腹行胆囊切除术加胆总管切开取石和T管引流术。EST取石术后19例出现血、尿淀粉酶升高，予禁食及生长抑素等治疗后好转；乳头切开处出血5例，予以止血对症处理后,出血停止，未出现开腹止血情况。EST取石成功者中1例（1.4%，1/71）中转开腹，因胆囊三角胼胝样粘连、解剖不清中转开腹行单纯胆囊切除术。LC术后患者恢复良好，未出现与ERCP和LC相关的严重并发症。平均进食时间3d，平均起床活动时间2d，平均住院时间7d。

3 讨论

3.1 胆囊结石的治疗方法 临床上15%～18%的胆囊结石患者合并胆总管结石[2]。其治疗方法目前首选LC。近年来，随着生活水平提高，我国人群饮食结构发生了变化，高蛋白、高脂肪、高热量食物摄入量增加，导致胆囊结石和胆管结石发病率有逐渐升高趋势，发病率为15%～30%[3]。本组中大部分患者均有多次胆绞痛史。对于此类患者，传统的开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，创伤大、恢复慢、住院时间长，常需1～2个月才能拔除T管，对伴有其他器官严重疾患的老年患者风险较大。目前，LC和EST取石术已十分成熟，采用EST取石与LC相结合是治疗此类患者行之有效且简便安全的方法。它拓展了微创手术在胆道外科的应用范围，由于无需T管引流，保证了胆道的完整性和消化道的正常生理功能，创伤小，痛苦少，住院时间远短于开腹胆囊切除术、胆总管切开取石和T管引流术的住院时间（平均2周左右）。本组患者均有较好的疗效,损伤小、效果好、并发症少、恢复快。

3.2 EST取石术与LC的操作顺序 目前，关于EST与LC的操作的先后顺序尚存争议,一般认为先行EST取石术再行LC。Yau等[4]主张先行EST，再行LC。秦明放等[5]也主张先行ERCP、EST，再行LC。采用此种操作顺序，即使EST取石手术失败仍有机会在腹腔镜下或开腹行胆总管探查、取石。其次，先行EST取石可使术前对胆囊管的长度、进入胆总管的方式和部位、胆囊管是否存在变异以及有无变异的解剖结构（如变异的副肝管、迷走胆管）等更了解，从而采取正确的术式,避免肝外胆管的损伤。先行EST取石唯一的缺点在于取石后胆囊内小结石，可能在LC牵拉胆囊时通过扩张的胆囊管进入胆总管内。但由于结石小，有可能通过已切开的十二指肠乳头排出，发生率很低。另外，放置鼻胆管于胆总管有助于LC手术中提示胆总管的位置，有利于腹腔镜下操作。若先行LC切除了胆囊，而EST取石失败，则需再次开腹手术行胆总管切开取石。笔者认为一般情况下先行EST取石再行LC为宜。由于较少有先行LC再行EST取石的报道，再次手术发生率尚难确定。但有对照研究表明两种手术顺序在手术失败率、并发症发生率等无明显差异[6]。

3.3 EST取石术与LC的间隔时间 目前尚无定论。有报道EST取石后即刻或1d内胆囊壁未因EST取石操作造成的明显水肿；也有报道EST取石术后3～7d胆囊壁水肿明显，增加了LC手术难度[7]。由于EST取石后，胆囊结石可能进入胆总管，因此EST取石与LC间隔时间越长，继发性胆总管结石发生的可能性越大。而且一期手术可以减少手术费用及患者精神压力。因此笔者认为，在EST取石术后一期进行LC较为适宜。

[1]胡冰．ERCP临床诊疗图解 [M]．上海:上海科学技术出版社,2004: 239-246．

[2]吴阶平,裘法祖．黄家驷外科学[M]．6版．北京:人民卫生出版社,2000: 1274．

[3]孙明．内科治疗学[M]．2版．北京:人民卫生出版社,2006:1:352．

[4]Yau M P,Tsai C C,Mo L R,et al．Diagnostic and therapentic interventions in postlaparoscop ic cholecystectomy biliary comp lications[J]．Hepato Gastroenterol,1993,40:139-144．

[5] 秦明放,赵宏志,王庆,等．微创治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究[J]．中国实用外科杂志,2004,24(2):88-90．

[6]Lin C,Simon L,Bruce E,et al．Preoperative versus postoperativeendoscop ic retrograde cholangiopancreatography in mild to maderategallstone pancreatitis[J]．Annals Surgery,2000,231(1): 82．

[7]魏义,张寅,王凯,等．胆管空肠Roux2en2Y吻合与内镜下乳头肌切开术后肠胆返流与胆汁排泄的对比研究[J]．肝胆外科杂志,2003,11(2):119．

2013-03-20）

（本文编辑：欧阳卿）

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