122例分化型甲状腺微小癌再手术临床分析

王洪东，李雪飞，陈 越，王 明

122例分化型甲状腺微小癌再手术临床分析

王洪东，李雪飞，陈 越，王 明＊

（吉林省肿瘤医院头颈外一科，吉林长春130012）

收集我院从1991－2008年02月间行分化型甲状腺微小癌再手术122例，随访5年，做如下分析。

1 临床资料

1.1一般资料本组男性40例，女性82例，男女比例1：2.05，最小11岁，最大68岁。二次手术距首次手术时间最短5日，最长3个月，第一次行甲状腺肿块切除50例，行患侧叶甲状腺部分切除术31例，行患侧叶甲状腺次全切除术41例。术后病理均诊断为甲状腺微小乳头状癌或滤泡癌。

1.2再手术检查评价甲状腺结节的边界，数量，大小，是否有淋巴结转移等情况，对再次手术的患者进行颈部磁共振检查，评价肿瘤与周围器官的关系和残余甲状腺情况，选择合理的手术方式［1］。术前常规检查，有必要时做颈胸部增强CT，注意患侧淋巴结是否肿大，术前病理再次确认为分化型甲状腺微小癌。第一次术后甲状腺腺叶残留者119例，其中同侧淋巴结肿大21例，无甲状腺残留者3例，双叶甲状腺癌31例。

1.3 二次手术全部采用全身麻醉，术前均做纤维喉镜检查，观察声带运动情况，术中常规显露喉返神经或用喉返神经探测仪保护神经，注意保护甲状旁腺及喉上神经喉外支，必要时应用纳米碳保护甲状旁腺，常规清扫中央区淋巴结，有侧颈淋巴结肿大，活检证实为转移者行侧颈淋巴结清扫术。本组病例行患侧甲状腺残叶＋峡部＋中央区淋巴结清扫者81例，行甲状腺残叶＋峡部＋患侧Ⅱ－Ⅵ区淋巴结清扫术24例，双叶甲状腺癌根治＋双颈中央区淋巴结清扫术31例。

2 结果

2.1首次术后的残留癌率确认有甲状腺腺叶残留者119例中癌残留占51.63%（63／119），其中第一次仅行甲状腺肿块切除者，残留癌率高达66%（33／50），行患侧甲状腺腺叶部分切除术，残留癌率达51.61%（16／31），行患侧甲状腺次全切除术残留癌率达24.39%（10／41）。

2.2术后并发症情况本组二次手术造成喉返神经损伤2例，其中1例6个月后恢复，1例终生音哑未恢复。甲状旁腺功能功能低下3例，对症治疗后缓解，1例出现永久性甲状旁腺功能低下低钙抽搐，长期服用钙剂治疗。无1例甲状腺危象，无1例食管损伤。

2.3预后全部患者术后均给予TSH抑制治疗，可以减少甲状腺微小癌的复发和远处转移，一般终生服用，并根据甲功水平进行调整，长期口服优甲乐后均给予适量钙剂口服，并注意其对心血管的影响。通过患者复诊时或定期电话，通信，网络等方式了解病人情况，登记记录，随访5年，无复发及死亡病例。

3 讨论

甲状腺癌是由多种不同类型和不同生物学行为的癌肿组成，多发生于头颈部［2］。甲状腺微小癌是指原发灶小于1厘米的甲状腺癌，临床合并腺瘤多见，多中心癌少见。近年来甲状腺微小乳头状癌的比例从23.5%上升到45.8%，其发病率也从1.9%上升到11.5%，随着现代彩超技术的发展使得甲状腺微小癌的检出率大大提高，但由于甲状腺微小癌缺乏典型临床表现，尤其针对取材问题导致的术中冰冻病理回报不确切或无法提供术中冰冻病理的基层医院。首次切除范围不够导致原发病变残留，由于术中牵拉挤压肿瘤，可能会增加血行，淋巴播散及局部种植可能。有些基层医院虽然可以行冰冻病理检查，但由于受取材不到位，过度修片或不做连续切片，而不能确诊或漏诊。术前细针穿刺细胞学检查或粗针穿刺组织切片病理检查，也有5%假阴性误诊率，加之临床医师对甲状腺微小癌缺乏足够的认识，对甲状腺癌的诊治规范认识不足，而导致临床医生手术方式选择错误，在基础医院存在很高的误诊率。首次分化型甲状腺微小癌切除范围不够，残癌的可能性极大，应当尽快行二次手术。

二次手术喉返神经损伤导致音哑及甲状旁腺损伤导致低钙抽搐是甲状腺手术最严重的并发症。对于二次手术，预防措施除了对颈部解剖非常熟悉外，术中充分暴露术野，应选择粘连较轻的部位进入。由于二次手术局部粘连较重，手术时机也尤为重要。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》指出，分化型甲状腺癌再手术的最佳时机为术后72小时内，否则为术后1－3月，待术区瘢痕软化后对减少手术并发症有益。我们主张，只要确诊为分化型甲状腺微小癌，初次手术范围不够，二次手术应尽早进行，初次术后早期局部会有明显水肿，但瘢痕尚未形成，层次比较清晰，皮瓣比较容易分离，解剖喉返神经和甲状旁腺相对容易，反而时间较长会出现纤维增生，瘢痕较重，术区粘连较重，只能强行分离皮瓣及组织，更容易导致喉返神经和甲状旁腺的损伤，再手术应注意以下几点。①手术应选择粘连较轻的部位及层次入路，现多主张切除部分或全部颈前带状肌，防止肿瘤残留，由于基层医院对于甲状腺下极解剖较多，故二次手术下极粘连较重，我们主张从甲状腺上极喉返神经入喉处寻找，甲状腺悬韧带深面与甲状软骨下角下方即为喉返神经入喉处［3］，之后再向下解剖喉返神经全程加以保护。②甲状腺蒂和甲状腺蒂血管在喉返神经入喉处甲状腺与气管之间的致密纤维素连接命名为甲状腺蒂，穿行于甲状腺蒂及周围有很多细小的血管称为甲状腺蒂血管。大多数的上旁腺位于甲状腺蒂的上缘或前缘，手术过程中甲状腺蒂较难处理，同时应紧贴甲状腺仔细结扎甲状腺蒂血管。甲状旁腺及其血供被完整保留时，甲状旁腺一直呈原有棕褐色，而当血供受损时腺体会逐渐变暗，至完全缺血时则显紫黑色。若被切除，需行甲状旁腺自体移植，捣碎后种植于胸锁乳突肌内。③甲状腺乳头状癌以淋巴结转移为主且早［4］。童珍君等认为中央区淋巴结转移的发生与肿瘤大小等并无关联，因此对于分化型甲状腺癌，患者无论肿瘤大小，宜常规行中央区淋巴结清扫术［5］。李洁清等对163例甲状腺乳头状癌再手术原因探讨时发现，158例行颈淋巴结清扫术病例中，仅21.52%未发现淋巴结转移，74.48%的病历有淋巴结转移，其中中央区71.21%病历存在转移，颈侧区的转移占清扫总数的80.58%，其建议甲状腺癌的手术应常规行中央区淋巴结清扫术［6］。黄韬统计分析国内近年来三甲医院所报道的中国人分化型甲状腺癌淋巴结转移率得出，临床淋巴结阳性的淋巴结转移率76.0－94.1%，临床阴性淋巴结转移率为43.2－64.0%，不区分临床淋巴结阳性还是阴性的淋巴结转移率为56.2－78.3%。甲状腺乳头状癌无论原发灶部位如何，都会首先转移至气管食管沟淋巴结［7］。我们认为分化型甲状腺微小癌再手术应常规清扫患侧中央区淋巴结，才能获得较好的远期效果。

3.3 分化型甲状腺微小癌大多数预后良好，但也有部分分化型甲状腺微小癌具有较强的侵袭性，易发生颈部淋巴结转移甚至远处转移可能。我们对于术中冰冻病理证实为单侧多灶性病变，应行全甲状腺切除＋患侧中央区淋巴结清扫术［8］，防止复发，提高患者远期疗效。

本组对于分化型甲状腺微小癌首次术式不当，残癌率高，应尽早行再次根治手术。对患侧叶残留手术应将残叶，峡部连同周围组织，部分粘连的颈前肌群及中央区淋巴结全部切除。侧颈淋巴结肿大应行活检，若为转移，需行侧颈淋巴结清扫术［9］。二次手术入路根据首次手术的切除范围和病人目前的情况选择，尽量避开首次手术粘连严重的部位和层次，术中精细解剖喉返神经及甲状旁腺，保证患者生活质量，提高远期生存率。

［1］张少波.甲状腺癌手术治疗54例临床效果分析［J］.临床军医杂志，2012，40（6）：1310.

［2］尚培中.分化型甲状腺癌手术治疗204例［J］.中华临床医师杂志，2012，6（14）：4116.

［3］陈玲珑.甲状腺区辩证喉返神经的解剖数据.白求恩医大学报，1992（6）：527.

［4］范 峻，朱 彤，陈 涛，等.甲状腺癌的外科治疗［J］.中国普通外科杂志，2006，15（4）：271.

［5］童珍君，李健君.291例甲状腺癌的临床诊疗分析［J］.现代实用医学，2013（1）：96.

［6］李洁清，魏 涛，朱启波，等.甲状腺乳头状癌再手术的原因探讨［J］.中国普外基础与临床杂志，2012（8）：821.

［7］黄 韬.分化型甲状腺癌规范治疗［J］.中国普外基础与临床杂志，2012（8）：807.

［8］刘经祖.甲状腺乳头状癌及滤泡状癌的手术范围［J］.临床外科杂志，2000，8（4）：241.

［9］张 仑，李树玲.1173例甲状腺乳头状癌外科治疗远期疗效观察［J］.中国肿瘤临床，2003，11（10）：805.

2014－02－15）

1007－4287（2014）12－2050－02

＊通讯作者