难治性肺炎支原体肺炎的若干认识

王艳芹 李胜利

(河北省邯郸市第四医院儿科，河北邯郸 056200)

自20世纪90年代以来，肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae ,MP)已成为儿童社区获得性肺炎及其他呼吸道感染的常见病原体。一般认为，MP感染后患者大多临床症状较轻，病程自限，对大环内酯类抗生素敏感。但是，近年来，难治性肺炎支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP)患儿明显增多，已成为临床医师的关注热点。目前，国内外对RMPP尚无统一定义，但临床上已达成以下共识：(1)经大环内酯类抗生素治疗1周以上患者体温仍较高，或病程超过6周仍迁延不愈；(2)肺部病变严重，累及双侧或单侧多叶，可合并中/大量胸腔积液，甚至导致坏死性肺炎、呼吸窘迫综合征等；(3)病情重、进展迅速，伴有全身性炎性反应综合征或合并肺外多系统并发症[1]。本文就RMPP的发病机制、临床特征、实验室诊断及治疗对策作一探讨。

1 RMPP的发病机制

RMPP的发病机制迄今尚不十分明确，目前认为，其可能与MP对大环内酯类抗生素产生耐药性、MP直接损害、免疫系统紊乱、肺泡黏液-纤毛系统损害、误诊误治及混合感染等有关。

1.1 MP对大环内酯类抗生素产生耐药性 MP是最小的原核细胞微生物，无细胞壁，故对β-内酰胺类、万古霉素等以阻碍细胞壁形成为作用机制的抗生素天然耐药，而对干扰和抑制蛋白合成的抗生素敏感。临床上可用于治疗MP感染的抗生素有大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类。然而，由于喹诺酮类药物可损害哺乳动物的软骨组织，氨基糖苷类药物有明显的耳肾毒性，四环素类药物可致儿童牙齿黄染和牙釉质发育不全，因此，仅当MP感染患者对大环内酯类抗生素有禁忌症时才考虑谨慎选用这三类抗生素。随着大环内酯类抗生素的广泛应用， MP耐药株逐渐增多，使得大环内酯类抗生素治疗MPP的疗效下降，导致部分MPP患者发展为RMPP[2]。自2001年日本学者Okazaki等[3]首次分离得到MP对大环内酯类抗生素的临床耐药株之后，有多个国家相继分离出MP对大环内酯类抗生素的耐药株，其耐药率均较高，在德国为3%[4]，在法国约为9.8%[5]，在日本由2002 年的5%增至2006年的30.6%[6]，在我国住院儿童中则>80%[7]。研究[8-9]证实，大环内酯类通过使MP核糖体50S大亚基23S rRNA结构域V区中心环靶位基因发生点突变，导致MP核糖体与药物的亲和力下降而引起耐药，其中最常见的点突变是A2063G，其次为A2064G、 A2063C、C2617G、C2617A；此外，MP核糖体与大环内酯类药物的结合位点发生甲基化改变也可引起耐药。由于MP不同于细菌，目前尚未证实与药物主动外排或灭活相关的mef、 msr、ere基因参与MP对大环内酯类药物的耐药。

1.2 MP的直接损害及免疫机制 通常认为，MP是细胞外致病的病原体，MP依靠其特有的黏附因子P1蛋白紧密吸附于宿主呼吸道黏膜的细胞受体(神经氨酸酶)上，避免了微纤毛的清除及吞噬细胞的吞噬，继而在局部增殖，获取本身所需营养物质，释放有毒代谢产物如过氧化氢、核酸酶等，对宿主细胞产生直接损害。2006年Kannan等[10]研究发现，MP还可通过分泌细胞毒素而对宿主细胞产生直接毒性，这种细胞毒素在结构上与百日咳毒素的S1亚基类似，被命名为MPN372，又称 “社区获得性呼吸窘迫综合征毒素”；MP感染机体后可在体内合成MPN372，引发宿主细胞广泛空泡变性，引发细胞凋亡。近年研究[11]表明，MP可直接融合并侵入宿主细胞，现已证实的这类MP有穿透支原体和发酵支原体。Daxboeck等[12]收集了29例经常规PCR检测MP为阴性的MPP患儿的血清标本，采用实时PCR检测显示15例(52%)MP阳性，说明支原体血症客观存在。经血循环传播后，MP可在肺外的组织、器官生存繁殖，引起全身多器官、多系统感染。已有学者[13]从MP脑炎患者的脑脊液、脑组织中以及MP患儿的胸水、关节腔、皮肤水疱中分离得到MP或MP的DNA。

MP感染可诱发机体免疫功能紊乱。在T淋巴细胞为主介导的细胞免疫中，CD4+和CD8+T淋巴细胞相互诱导和制约，维持CD4+/CD8+T细胞比值正常，这对机体免疫应答和免疫自稳有重要意义。RMPP和轻症MPP患儿外周血中CD3+、CD4+T细胞减少、CD4+/CD8+T细胞比值下降，而CD8+T细胞增多；RMPP患儿在急性期和恢复期上述改变更明显、恢复也更慢，且同时存在Th1 /Th2比值的失衡，一般为Th1细胞介导的免疫受抑，Th2细胞介导的免疫处于相对优势状态[14]。研究[15]显示，MPP患儿血清中IgG、IgM、IgA、免疫复合物和补体水平升高，而RMPP患儿中上述指标升高更明显且在恢复期仍持续呈高水平。RMPP患儿除有严重肺损伤外，病变常累及全身多器官和系统，这可能与MP的“分子模拟机制”有关。MP与人体脑、肺、肝、肾等多种器官以及红细胞膜、心肌细胞等有共同抗原，MP感染过程中激活相应的自身抗体、形成免疫复合物并激活补体及一系列细胞因子，从而诱发强大的自身免疫反应，导致各免疫复合物沉积部位的增生及损害。多种具有免疫调节活性的细胞因子参与了MP的致病过程，并与病情的轻重及预后有关。Esposito等[16]研究发现，RMPP患儿的白介素-2(IL-2)水平明显降低，IL-5、IL-6、IL-8、IL-12 、NO、肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素-IFN-γ水平明显升高，提示RMPP的发病与细胞免疫和体液免疫功能紊乱密切相关。

1.3 黏液-纤毛系统损害 严重的MP感染可引起黏液-纤毛系统的广泛损害与功能障碍，纤维支气管镜下主要表现为病变部位黏膜粗糙、肿胀、小结节样突起和管腔开口炎性狭窄等；管腔内黏稠分泌物增多，形成黏液栓，导致叶或段支气管通气不良；部分患儿支气管内膜坏死脱落形成溃疡、肉芽组织增生，导致管腔进一步狭窄甚至闭塞。因此，RMPP患者可有长期的肺部后遗症，如支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、单侧透明肺、肺间质性纤维化等。

1.4 误诊误治及混合感染 由于临床医师对MP感染的流行病学、临床症状和体征认识不足而未及时检测血清MP-IgM抗体，或MP感染患儿因免疫抑制致使血清抗体长时间阴性，影响本病的早期诊断；还有部分MP感染患儿，其肺外并发症的临床表现先于呼吸系统症状出现甚至较肺部症状更加明显，使病情复杂化。如不能及时诊断MP并给予有效的抗MP治疗，易导致RMPP的发生。

MP感染时，机体的抗感染能力下降，易发生条件致病菌混合感染，导致病情加重，迁延不愈。目前，关于MP感染患儿中有多大比例存在混合感染，尚缺乏循证医学依据。宋丽君等[17]报告， 409例MPP患者中，162例(39.6%)培养出阳性菌株，其中以金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌的合并感染最为常见。陈玲玲等[18]的研究显示，201例MPP患者中存在混合感染者103例(51.2%)，依次为肺炎衣原体感染52例(25.9%)、病毒感染29例(14.4%)、细菌感染22例(10.9%)，细菌感染以肺炎链球菌居多。

2 RMPP的临床特征

与MPP相比，RMPP有以下临床特征[1,19]：(1)单用大环内酯类抗生素治疗不能阻止病情进展，患者高热持续不退，肺内病变在短时间内迅速加重或出现肺外并发症；(2)胸部X线片表现为双侧或单侧大叶性肺实变、肺不张或双侧弥漫性间质浸润，伴或不伴胸腔积液。CT可见斑片或大片高密度阴影，实变范围超过2/3肺叶，CT值>40 HU，高分辨率CT可见马赛克灌注征像、单侧肺透亮度增加。约有1/3的病程超过1年的RMPP患儿在肺部病变部位形成息肉或纤维结节等；(3)外周血中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高超过40 mg/L(正常值<8 mg/L)，血沉明显增快。上述特点是临床早期诊断RMPP的重要依据。

3 RMPP的实验室诊断

MP分离培养是鉴定MP感染的金标准。Puppe等[20]研制出了可快速检测MP的液体培养基，在标本培养过程中，如培养基从红色变成橙黄色，表明有MP代谢物产生即存在MP感染。该方法简便、省时，适用于临床早期快速诊断，但有一定假阳性。

血清MP抗体检测是目前临床普遍采用的特异性诊断方法，操作简便，检测的敏感性、特异性高，且不易受药物影响。我国2007年儿童CAP管理指南(试行)推荐的MP免疫学检测标准如下：持续MP-IgM>1∶160或双份血清(间隔2周)恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4[21]。常用检测方法有补体结合试验、冷凝集试验、间接凝集试验及酶联免疫吸附试验。但是，血清MP抗体检测也有以下问题：(1)因家长常不愿意配合患儿恢复期采血，因此，对患儿进行双份血清(间隔2周)检测有一定困难；(2)发病时间早于7 d或有免疫功能受损的患儿可呈假阴性，须进行复查；(3)MP抗体存在于感染后的多个时相，临床难以区别现症感染与既往感染。

PCR检测MP的特异性和敏感性高，不易受其他支原体的影响，且不受病程及患儿免疫功能的影响，是MP早期快速诊断的新手段。近年发展起来的套式PCR、实时PCR等技术不仅极大提高了诊断的精准性，而且可在检测病原体时同步测定耐药株[22]。研究[23]发现，实时定量PCR检测得出的MP拷贝量与患者病情严重程度成正比。然而，PCR易受到实验室条件、样本采集部位等的影响，且在敏感药物治疗后容易出现假阴性，因此，有学者[24]建议联合应用PCR与血清MP抗体检测，以提高MP的早期检出率。

4 治疗对策

4.1 一般治疗 RMPP应采用综合治疗措施，包括吸氧、气道管理、营养心肌、强心、利尿、纠正酸碱平衡紊乱等。

4.2 抗生素的合理应用 治疗MP感染的首选药物目前仍是大环内酯类抗生素。由于RMPP患者病情重，单用大环内酯类抗生素治疗往往效果不佳，且容易导致MP耐药，因此常需要联合用药。对于RMPP伴有支原体血症的患儿，常应用红霉素联合阿奇霉素治疗，总疗程4～6周。近年有研究[25]认为，联合应用利福平和大环内酯类药物效果较好，因利福平与大环内酯类抗生素作用于蛋白质合成的不同阶段，故对MP有协同治疗作用。为了解决MP对大环内酯类抗生素的耐药问题，目前国外已成功研发出第三代具有强大抗菌活性及优良药物代谢动力学特性的酮内酯类抗生素，代表药物有泰利霉素、噻霉素[26]。如RMPP是由混合感染所致，则需根据病原学检测结果进行针对性治疗，对于混合细菌感染可以联合应用广谱抗生素，对于病毒感染则应采取相应抗病毒治疗。

4.3 糖皮质激素的应用 对于RMPP患者因异常免疫反应和过度炎性反应而出现的严重的肺损伤及肺外并发症，单用抗生素的治疗效果往往不佳，及时应用糖皮质激素可取得积极治疗效果，但合并结核感染及免疫功能缺陷的患儿应慎用。Miyashita等[27]发现，对于RMPP合并呼吸衰竭患者，早期足量联合应用抗生素和糖皮质激素能有效避免机械通气并迅速改善病情。Tagliabue等[28]通过小鼠实验表明，单用克拉霉素能有效抑制小鼠肺组织中MP的增殖，联合应用糖皮质激素能显著降低肺组织局部细胞因子及炎性趋化因子的水平，减轻肺组织炎性反应。糖皮质激素的应用指征为：急性期RMPP患者或因肺部MPP病变迁延而出现肺不张、闭塞性细支气管炎、肺纤维化、肺外并发症。目前，糖皮质激素的常用方法为：氢化可的松/琥珀酸氢化可的松5～10 mg/(kg·d)静脉滴注，或地塞米松0.1～0.25 mg/(kg·d)静脉滴注，或泼尼松1～2 mg/(kg·d)分次口服；疗程3～5 d。

4.4 丙种球蛋白的应用 作为一种治疗免疫介导性疾病的免疫调节剂，丙种球蛋白可增强机体的抗感染能力，减轻免疫炎性反应。丙种球蛋白的适应证与糖皮质激素相似，它可作为有激素应用禁忌证时的补充治疗药物，但由于其为血液制品，临床不宜常规应用。常用方法：丙种球蛋白400 mg/(kg·d)静脉注射，连用3～5 d。

4.5 纤维支气管镜肺泡灌洗 肺不张是RMPP最常见的肺内并发症。RMPP患者经常规治疗病情稳定后，若肺不张持续存在，应早期应用纤维支气管镜行肺泡灌洗治疗。纤维支气管镜肺泡灌洗可以有效清除气道内的病原微生物、黏稠分泌物、痰栓、坏死上皮及肉芽组织等，减少肺部炎性细胞因子，促进肺不张恢复，改善预后。但是，由于支气管镜是一种创伤性操作，存在一定风险，且费用相对较高，使其在儿童RMPP中的应用受到制约。

综上所述，对诊断明确的MPP患儿，应早期行积极的抗MP治疗，以控制疾病进展，减少危重症的发生；对缺乏MP感染证据且病程早期经其他抗生素治疗无效者，为避免延误治疗，可早期应用大环内酯类抗生素；一旦发生RMPP，应尽快联合应用大环内酯类和利福平、酮内酯类抗生素；若病情发展迅速或出现肺外多系统并发症时，可适时加用糖皮质激素或丙种球蛋白治疗；对持续存在肺不张的患儿，应及早应用纤维支气管镜行肺泡灌洗治疗，以提高治愈率，缩短病程，减少后遗症的发生。

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