显微手术治疗急性期高血压性基底节区脑出血的疗效

陈开来 季卫阳 庞明治 孙继勇 苗增利 鲁晓杰

(南京医科大学附属无锡市第二人民医院神经外科，江苏无锡 214002)

高血压性脑出血是指高血压患者因长期的高血压和脑动脉硬化导致脑内小动脉发生病理性改变的破裂出血。高血压脑出血占急性脑血管病的30%～40%，是高血压的一种严重并发症[1-2]。目前，随着显微技术、神经内镜、术中B超等的发展和广泛应用，高血压性脑出血手术的适应证较前拓宽[3]。在脑出血急性期采用显微手术方法清除血肿，可解除或缓解血肿对脑组织造成的直接或间接的损伤。我院近年来采用显微手术治疗急性期高血压性基底节区脑出血26例，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 南京医科大学附属无锡市第二人民医院2008年1月—2010年12月收治的26例急性期高血压性基底节区脑出血患者，其中男性18例，女性8例；年龄31～77岁，中位年龄57岁；血肿量40～110 mL；手术距发病时间≤48 h。

1.2 入选标准 (1)血肿主体位于基底节区；(2)术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score，GCS)为3～9分；(3)头颅CT显示血肿量大于30 mL，中线移位最大径超过1 cm；(4)均有高血压病史，术中未见异常血管畸形或破裂动脉瘤。

1.3 治疗方法 所有患者均在急诊手术室于全身麻醉下，根据血肿位置分别采用额、颞部切口，骨瓣开颅。打开硬脑膜后，根据血肿的部位、脑肿胀的程度，采用经颞叶前部皮层造瘘或经侧裂岛叶入路清除血肿，并应用术中超声(LOGIQ Book XP型便携式电脑彩色超声诊断仪，频率2～6 MHz，美国GE公司生产)和神经内镜(德国Storz公司，外径4.0 mm，30°镜头，自带冲洗系统)辅助定位和清除血肿。清除血肿并止血满意后，予血肿腔壁及瘘道黏附止血纱布，行硬膜减张缝合，去除骨瓣。术后行头颅CT，并于24 h内再次复查。

1.4 随访 术后半年时应用Barthel指数分级法评定患者日常生活能力(activities of daily living，ADL)，将评定标准分为5级：Ⅰ级为100分，生活完全自理，完全恢复社会生活；Ⅱ级为60～99分，生活基本自理，部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活；Ⅲ级为40～59分，生活需要帮助，但可扶持行走；Ⅳ级为20～39分，生活明显依赖，卧床但神志清醒；Ⅴ级为20分以下，生活完全依赖，植物人状态。

2 结 果

术后CT显示，26例患者血肿清除均满意，其中22例残余血肿<5%，4例残余血肿为5%～20%。

术后半年随访时，病死4例，其中2例因进行性中枢神经系统功能衰竭病死；2例因肺部感染病死。其余22例ADL评定结果为：Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级10例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例。

3 讨 论

基底节区是高血压性脑出血最常见的部位，其出血动脉多为起源于大脑中动脉M1段的豆纹动脉。豆纹动脉向内囊前肢、尾状核头、壳核供血，该动脉出血后常导致患者意识障碍、语言功能障碍、偏瘫、视觉障碍以及感觉缺失等症状；致死率、致残率较高，预后较差。

对于高血压性基底节区脑出血患者，手术的目的是清除血肿，解除颅内高压和局部脑组织移位。手术时在神经内镜直视下精确地电凝出血点，最大限度地减少出血对周围脑组织的损伤；同时，清除血肿及血肿溶解所释放的各种毒性产物，解除血肿对周围正常脑组织的压迫，减轻缺血水肿、降低颅内压、阻断由脑出血引起的全身病理性损害等。高血压性基底节区脑出血患者的预后受多因素影响，如手术时机、出血部位与出血量、术前意识状态及全身情况、术后并发症等。高血压性基底节区脑出血的手术时机一般分为超早期(发病<6 h)、早期(发病后1～2 d)及延期(发病时间>3 d)，出血30 min后，由于颅内压快速增高，形成占位效应，血肿基本形成；出血6～7 h后血肿周围脑组织内小血管受压，导致血液循环障碍，血管通透性增加，红细胞外漏，逐渐出现周围组织坏死层，加上血凝酶、血清蛋白等的毒性作用，进而形成脑水肿；出血48 h后血肿周围局部血流减少，导致缺血性脑损伤，血肿内产生的凝血酶加重脑水肿，进而破坏血脑屏障，并产生细胞毒性作用，导致病情恶化。所以，应尽量于脑出血急性期(48 h内)进行手术。

本研究采用显微手术清除高血压性基底节区脑出血患者的脑内血肿，血肿清除率和患者预后均较为满意，手术体会如下。(1)术中超声检查能准确地自皮层表面定位血肿的深度、位置以及显示瘘道所经处有无较大血管。超声频率一般选择2～6 MHz，可根据术中需要实时调整；(2)显微镜下血肿清除过程要轻柔，吸引器的吸引力要小，避免双极电凝镊、吸引器等器械损伤血肿腔侧壁，以免出现新的出血点，加重神经功能的损害。清除血肿后，如血管有活动性出血，应采用弱电凝止血，禁忌盲目烧灼。对少量渗血可直接贴附止血纱布止血，不必过多电凝，以减少脑组织损伤；(3)对于深部不规则的血肿，可调整显微镜的镜头视角尽可能予以清除；若仍存在操作盲区，加用神经内镜。神经内镜可在镜头直接照明下贴近血肿成像，所以视野盲区相对较少，直视范围更广。清除血肿的顺序应由远及近，局部血肿腔可填入脑棉予以支撑，待血肿清除后一并撤出；(4)除术中严密止血外，术后控制血压非常重要，一般应使血压维持在160/90 mmHg以下，但血压过低也会导致脑梗死；而血压过高，特别是舒张压>90 mmHg，则可能引起再次脑出血。此外，术后应注意防治并发症及维持水、电解质平衡，并尽早行康复治疗等，以减少后遗症，提高生活质量。

综上所述，采用显微手术，结合神经内镜、术中超声等微创外科技术治疗急性期高血压性基底节区脑出血，能够安全、彻底地清除血肿，及时降低颅内压，最大限度地减少血肿对周围脑组织的损伤，并有助于尽快恢复受损的神经功能。适当的手术时机、熟练的显微外科技术以及良好的术后管理是获得良好治疗效果的关键。

[1]Hall CE,Grotta JC.New era for management of primary hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2005,5(1):29-35.

[2]王新德.神经病学[M].北京:人民军医出版社,2001:441.

[3]崔尧元,余勇,江瀛川,等.早期小骨窗微创治疗高血压脑出血预后研究[J].中国临床医学,2005,12(6):970-971.