炎性肾动脉狭窄的外科治疗分析：附31例报告

史振宇 符伟国 郭大乔 陈斌 徐欣 蒋俊豪 杨珏 竺挺 董智慧 王利新 石赟 唐骁 岳嘉宁 王玉琦

(复旦大学附属中山医院血管外科，上海 200032)

肾动脉狭窄会引发肾血管性高血压和缺血性肾病。肾动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、炎性病变以及肌纤维发育不良等[1]。肾动脉狭窄一般采用手术治疗和腔内介入治疗。炎性肾动脉狭窄与最常见的动脉硬化性肾动脉狭窄的临床特点和外科治疗方法是不同的，但是目前对前者的研究较少。本研究回顾分析我院收治的31例炎性肾动脉狭窄患者的治疗经过，供同道参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1997年9月—2013年11月，我院共治疗141例肾动脉狭窄患者，根据这些患者的临床资料，筛选炎性肾动脉狭窄患者。入选标准：发病年龄低于60岁；影像学表现为肾动脉开口处有明显狭窄或者闭塞；无糖尿病、高脂血症或其他动脉硬化等疾病；病程中有血沉、C反应蛋白增高等；有明确的其他部位大动脉炎或者腹膜后纤维化病史。

筛选确认31例为炎性肾动脉狭窄患者，其中男性11例，女性20例；年龄17～58岁，平均(30.7±13.9)岁。31例均经CT、磁共振动脉成像或者选择性动脉造影证实存在一侧或者双侧肾动脉狭窄，狭窄度60 %～95 %，平均狭窄(81.0±11.8)%；左侧狭窄14例，右侧狭窄8例，双侧狭窄9例；其中孤立肾2例。31例患者中，患有大动脉炎的29例，后腹膜纤维化2例(均存在输尿管受压积水)；31例均有高血压病史，病程1月～16年，平均病程(4.3±5.3)年。术前31例患者平均血压为(159.6±19.4)mmHg/(96.3±16.7)mmHg，服用1～4种降压药，平均服用(2.03±0.59)种；术前除1例患者有肾功能不全以外，其余患者肾功能正常，血肌酐40～135 μmol/L，平均(86.1±41.5)μmol/L。29例大动脉炎患者中同时合并头臂干病变3例，合并胸腹主动脉狭窄6例。

1.2 外科治疗指征 肾动脉直径狭窄>60%，跨病变收缩压差>20 mmHg，有血运重建的局部条件；血沉、C反应蛋白等炎性指标正常或者应用药物(主要是小剂量糖皮质激素)后血沉、C反应蛋白可控制在正常范围内；病变侧的肾功能未完全丧失：患肾长度>8 cm，血肌酐<445 μmol/L，彩超阻力指数< 0.8，肾小球滤过率>10 mL/min；排除原发性肾小球疾病和其他继发性肾病；无其他手术禁忌证。

1.3 外科治疗方法 对31例患者符合外科治疗指征的31处病变共施行了33例次的外科手术(对于双侧病变，只处理狭窄度超过60 %的严重病变)，其中手术治疗17例次，腔内治疗16例次。行手术治疗的均为合并有大动脉炎患者，其中行腹主动脉肾动脉旁路术10例次(2例为行胸腹主动脉旁路术的同时从旁路人工管行肾动脉旁路术)、自体肾移植术5例次、肾切除2例次。16例次腔内治疗患者中，大动脉炎患者14例，其中行球囊扩张术9例次(包括切割球囊术2例次)、支架成形术5例次(包括药物涂层支架1例)；2例腹膜后纤维化所致的肾动脉狭窄患者均置入支架；腔内治疗成功的标准为残余狭窄<30%，且无任何与手术有关的严重并发症。有1例患者先行切割球囊扩张术，无效后二期行腹主动脉肾动脉旁路术。另外1例自体肾移植的患者因为术后移植肾静脉有血栓形成、移植肾失功而行二期肾脏切除术。

1.4 术后评估与随访 在门诊对患者的血压和肾功能(主要是血肌酐水平)进行随访评估，同时进行彩超检查，了解移植物通畅情况或者腔内治疗后患者的血管是否再狭窄及狭窄程度。

外科手术治疗肾动脉狭窄后疗效的评判标准包括血压评估标准和肾功能评估标准。血压评估标准[2]如下，治愈：停用所有降压药，且血压<140/90 mmHg；改善：如果所用降压药物与术前一样，收缩压和或舒张压较术前下降≥20 mmHg，或者所用降压药物的种类和剂量比术前减少；无效：达不到上述两项标准者。肾功能评估标准如下，改善：血肌酐水平较术前降低≥20%；稳定：血肌酐水平较术前变化<20%；恶化：血肌酐水平较术前升高≥20%。

2 结 果

2.1 外科治疗效果 17例次行手术治疗的患者均手术成功，围手术期病死1例，原因为行腹主动脉-肾动脉旁路术后发生大出血。16例次行腔内治疗的患者治疗成功率为81.3 %(13/16)，3例治疗失败的患者在球囊扩张术后有40 %～60%的残余狭窄，其中2例患者采用切割球囊扩张术治疗，1例切割球囊扩张术失败的患者二期行腹主动脉肾动脉旁路术治疗。

2.2 随访结果 30例存活的患者中有23例获得随访，随访时间6～147个月，平均(41.8±35.7)个月。23例患者生存率100%。血压情况：治愈3例，好转16例，无效4例，有效率为82.6%；随访时的平均血压为(135.7±16.3)/(85.5±10.6)mmHg，与术前的平均血压(159.6±19.4)/(96.3±16.7)mmHg比较，差异有统计学意义(P<0.01)；服用降压药都在3种以内。肾功能情况：改善5例，稳定18例；血肌酐为41～128 μmol/L，平均(85.3±33.1)μmol/L，与术前比较[(86.1±41.5)μmol/L]，差异无统计学意义(P>0.05)。

彩超随访20例，其中行手术治疗者9例，9例中除3例肾动脉吻合口有20 %～30%轻度再狭窄外，其余均血流通畅，没有明显再狭窄；行腔内治疗者11例，有明显再狭窄甚至再闭塞的4例均为伴有大动脉炎患者，4例中行单纯球囊扩张术和支架植入术后各2例，这4例均出现高血压复发，1例在外院接受了肾脏切除术，另外3例目前仍在药物治疗。

3 讨 论

炎性肾动脉狭窄多由大动脉炎引起，后腹膜纤维化引起者较少见。大动脉炎多见于我国和日本等东方国家，是我国第二肾动脉狭窄病因，绝大部分大动脉炎患者起病年龄<40岁，女性多见，往往合并头臂干或胸腹主动脉等的狭窄性病变。后腹膜纤维化尤其是特发性后腹膜纤维化主要表现为原因不明的腹膜后输尿管以及大血管周围炎性纤维化，患者常出现输尿管受压、肾积水，有时可伴有腹主动脉瘤或者静脉阻塞，以肾动脉狭窄为表现的很少见。这两类炎性病变所导致的肾动脉狭窄在病程中均有血沉、C反应蛋白升高[3]，在治疗上也有共性，因此本研究将二者一并讨论。

3.1 炎性肾动脉狭窄的临床特点 本研究的31例炎性肾动脉狭窄患者中，29例伴有大动脉炎，29例中女性20例，男性9例；年龄17～45岁，这些临床特点与文献[1]报道的相似。研究[4]认为，大动脉炎的病变发展与雌激素相关，这可能解释了该病为什么多见于女性的原因。从临床表现来看，本研究的31例患者均有高血压，仅1例肾功能不全，这与文献[1]报道的也相似。

大动脉炎的病变特点为动脉壁全层病变，表现为弥漫性内膜纤维组织增生，呈广泛而不规则的增生和变硬，管腔有不同程度的狭窄或闭塞，主要侵犯主动脉以及主动脉的主要分支开口处[3]。腹膜后纤维化病变主要以腹主动脉为中心，多发生于腰骶部腹膜后，上缘可达肾上腺，下缘延至骨盆壁，累及的大血管病变在内镜下主要表现为血管周围炎[5]。这两种炎性病变所致的肾动脉病变的共同特点即肾动脉开口的狭窄性病变。本研究中31例患者均有肾动脉开口处病变。

3.2 炎性肾动脉狭窄的外科治疗方法的选择和疗效 肾动脉狭窄的外科治疗包括传统的手术治疗和微创的腔内治疗[1]。无论采用何种外科治疗方法，都必须先控制炎性反应，在炎性反应稳定期方可实施治疗，这是出于两方面的原因。一方面，控制炎性反应在一定程度上可以减轻大动脉炎患者血管壁的全层炎性反应以及后腹膜纤维化患者的血管周围炎性反应，从而可能减轻肾动脉的狭窄程度，改善由此引起的肾血管性高血压，甚至部分患者可免于外科治疗；另一方面，在炎性反应活动期进行外科治疗尤其是腔内治疗时，会明显刺激局部的血管炎性因子表达，短期内易导致再狭窄或者再闭塞的发生。控制炎性反应的主要药物有糖皮质激素和免疫抑制剂，以前者为首选；但是,鉴于大剂量糖皮质激素应用于外科治疗(尤其是开放手术)的负面影响，我们建议，如果需应用糖皮质激素将ESR和CRP控制在正常范围，如仅糖皮质激素(最常用的为泼尼松)日剂量在15mg以下时才可进行外科治疗。此外，外科治疗后也应动态监测ESR和CRP，使其控制在正常范围，以减少病变的复发和再狭窄[6]。

由于炎性肾动脉狭窄病变多位于肾动脉主干的开口，理论上应该选择球囊扩张型支架植入，但是支架刺激易使炎性病变复发甚至导致再狭窄。所以，目前对于炎性肾动脉狭窄究竟是选择开放手术还是腔内治疗，尚无定论。从手术疗效和再狭窄的发生情况来看，本研究结果提示，对于大动脉炎选择开放手术更有优势，这种观点与文献[6]报道的一致。本组29例大动脉炎患者中行腔内治疗的有14例，其中3例行球囊扩张术治疗的患者出现了明显的残余狭窄，未获技术成功，这3例中有1例二期行腹主动脉-肾动脉旁路术且手术成功。行腔内治疗的14例患者，彩超随访11例，发现明显再狭窄甚至再闭塞4例，4例中单纯球囊扩张术后和支架植入术后各2例；这4例均有高血压复发，其中1例在外院接受肾脏切除术。手术治疗且得到随访的15例伴有大动脉炎的肾动脉狭窄患者的肾动脉基本通畅，3例吻合口再狭窄均为轻度，降压效果也较腔内治疗者更理想，均达到治愈或者好转的标准。手术的缺点在于创伤大、围手术期病死率和并发症发生率较高，本组有1例患者围手术期病死，1例患者移植肾失功。

大动脉炎的手术方法包括腹主动脉肾动脉旁路术、自体肾移植术和肾切除术[6]。其中，腹主动脉肾动脉旁路移植术的应用最多，旁路移植物有人工血管、自体大隐静脉或者髂内动脉。但行腹主动脉肾动脉旁路移植术的前提是近端吻合口所处腹主动脉须基本正常。然而，当大动脉炎累及胸腹主动脉时，建议采用自体肾移植技术(因为髂动脉一般不会受累)或者在进行胸腹主动脉旁路术的同时利用旁路人工管行肾动脉旁路术。本组有2例患者采用此类治疗方法。肾切除是破坏性手术，一般只有在患侧肾动脉没有血管重建条件、肾血管性高血压无法得到控制的情况下才考虑施行。

鉴于腔内治疗的微创特点，我们也一直尝试对肾动脉狭窄患者进行腔内治疗。目前的共识是：对于大动脉炎引起的肾动脉狭窄，如进行腔内治疗，应尽量选择球囊扩张术，而不作支架植入术，因为支架金属会刺激血管壁的炎性反应而导致血管支架内再狭窄甚至闭塞。本组5例支架植入患者中有1例用药物涂层支架，其余4例中有2例出现严重血管支架内再狭窄，2例严重再狭窄中1例为再闭塞。球囊扩张时，应由小到大地渐进式扩张，如果仍然有明显的残余狭窄或者出现夹层，应考虑植入支架。球囊扩张术除了采用普通球囊外，也有文献[7]推荐切割球囊。本研究中2例采用切割球囊的患者均出现明显残余狭窄，因此切割球囊的作用尚待进一步研究。鉴于药物涂层支架有抑制炎性反应和抑制内膜增生、再狭窄的作用，我们对1例大动脉炎患者尝试植入冠状动脉的药物涂层支架，随访彩超显示，支架内血流通畅，未发生再狭窄。因此，药物涂层支架可能是腔内治疗大动脉炎性肾动脉狭窄的一个治疗选择，但有待进一步扩大样本量进行研究。

对于后腹膜纤维化引起的肾动脉狭窄，因为后腹膜炎性反应导致粘连，难以行开放手术，所以首选腔内治疗。因为肾动脉周围炎性压迫，所以治疗时选择球囊扩张术往往效果不佳，需要植入球扩式支架，本组2例后腹膜纤维化引起的肾动脉狭窄患者均行支架植入术，取得了较好的疗效。

从随访结果来看，炎性肾动脉狭窄进行外科治疗后，控制血压的效果总体而言是比较满意的；本组随访的23例患者中治愈3例，好转16例，有效率为82.6%，平均血压下降，服用降压药的种类减少。

综上所述，炎性肾动脉狭窄多见于中青年人群，女性居多；临床上主要表现为顽固性高血压；病变主要累及肾动脉的开口。炎性肾动脉狭窄行外科治疗后控制血压的效果确切，传统手术疗效优于腔内治疗，但是药物涂层支架植入术可能是腔内治疗炎性肾动脉狭窄的发展方向。

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