经皮肾镜下碎石术用于抗凝/抗血小板药物治疗患者的有效性及安全性

张豪杰 陶晶 杨银桂 孙忠全 钱伟庆 盛璐 朱同玉

(1.复旦大学附属华东医院泌尿外科，上海 200040；2.上海市器官移植重点实验室，上海 200032)

经皮肾镜下碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)与开放手术相比，结石清除率更高，成本效益比更好、患者恢复较快、PCNL为大体积结石疾病的首选术式。出血是PCNL的主要不良反应，正常凝血功能的鹿角形结石患者输血率约为10%[1]。近年来，临床上有PCNL指征但需长期应用抗凝/抗血小板药物的患者日益增多，停药后是否会增加这些患者发生血栓的风险，而术后恢复用药是否又会增加出血的风险，对此国内外文献尚少见报道。本研究回顾分析了复旦大学附属华东医院泌尿外科近年收治的21例应用抗凝/抗血小板药物(华法林、氯吡格雷、拜阿司匹林)治疗的患者行PCNL的临床资料，旨在评价在应用抗凝/抗血小板药物的结石患者行PCNL的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年3月—2012年10月在复旦大学附属华东医院泌尿外科行PCNL的402例患者中有21例应用抗凝/抗血小板药物治疗，其中男性14例，女性7例；平均年龄(55.4±5.8)岁；右侧结石12例，左侧9例；肾结石15例，输尿管结石6例；鹿角形结石2例。21例患者中，2例应用华法林，4例应用氯吡格雷，15例应用拜阿司匹林；房颤2例，冠心病支架植入术后3例，下肢深静脉血栓1例，心血管病变7例，脑梗死后用药4例，预防性用药4例。患者术前抗凝/抗血小板药物的平均应用时间为11个月(2～60个月)。患者术前凝血酶原时间及部分活化凝血酶原时间、血小板数均正常。应用华法林患者的国际标准化比值(international normalized ratio，INR)平均为2.3(2.1～2.5)。术前血肌酐平均为(98.0±3.4)μmol/L，血红蛋白平均为(123.6±3.9)g/L。

1.2 方法 应用华法林患者于术前5 d停药，术后5 d恢复用药(保守策略)。应用拜阿司匹林、氯吡格雷的患者术前10 d停药，术后5 d恢复用药。所有患者围手术期的抗生素预防应用方案一致；均在术前及术后第1天检查血常规、肾功能。患者在硬膜外麻醉或全身麻醉下，采用单通道PCNL技术，经膀胱镜逆行置入输尿管导管；B超定位下穿刺并用扩张鞘扩张通道，扩张至18 F，用气压弹道碎石装置粉碎结石，用16 F导尿管去头作肾造瘘管并夹闭，1 d后放开。为保证清除结石的效果，必要时行双通道穿刺。所有患者在术后1个月行腹部X线平片(KUB)检查，观察结石残余情况，并评估、记录并发症的发生情况。

2 结 果

21例患者中有2例进行了二期手术，其中1例应用拜阿司匹林患者的结石为鹿角形，术中采用双通道，术后KUB检查发现有结石残留，1周后行二期手术沿原通道取石；另1例为冠状动脉支架置入术后2年且应用拜阿司匹林患者，因首次硬膜外麻醉后俯卧心电监护示ST段抬高明显，暂停手术，1周后采用侧卧位进行手术。

21例患者结石平均直径为(7.8±1.9)cm2；采用单通道PCNL技术19例，采用双通道PCNL技术2例；手术时间为50～122 min，平均手术时间为(95.8±5.7)min。1个月后结石清除率为90.5%(19/21)，2例有残余结石，均为肾下盏小结石，未予处理。患者血红蛋白下降0～38 g/L，平均下降(7.5±1.4)g/L；肌酐下降0.2～25 μmol/L，平均下降(7.7±1.8)μmol/L。

2例患者围手术期输血，其中1例有脑梗死病史、应用氯吡格雷患者因结石为鹿角形结石，行双通道PCNL，手术时间较长，且因术前有贫血(血红蛋白9 g/L)，予以输血；另1例患者为预防性应用阿司匹林患者，其术后第2天自行活动后肾造瘘口旁渗血明显，出现低血压性休克，输血1000 mL后未能控制休克，随后行肾动脉栓塞，出血得到控制，该例患者结石位于肾下盏，手术时通道成角较明显。1例房颤患者在术后第3天发生深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)，先后静脉内应用肝素、华法林进行抗凝治疗；后由于出现肉眼血尿，即停用肝素，并安装下腔静脉滤网，以防止血栓进一步形成；在术后第8天重新开始肝素化并过渡到应用华法林。

3 讨 论

目前，随着老龄化的发展，临床上有PCNL指征但需长期应用抗凝/抗血小板药物治疗的患者日益增多。对于这些患者，需同时考虑停止抗凝/抗血小板药物引起的血栓形成的风险及恢复服药引起的出血风险。2011版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中指出，应用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，泌尿外科手术前需停药1～2周[2]，但未详细阐述。

应用抗凝/抗血小板药物的患者若需碎石，应先考虑有无PCNL的替代方案。Klinger等[3]对18例已纠正凝血障碍的患者行ESWL，整体成功率为89%，33%患者发生出血，包括严重的肾周血肿和严重血尿。Watterson等[4]对17例持续应用华法林患者行钬激光碎石，成功率为96%。Skolarikos等[5]的研究证实了输尿管镜在无法中断抗凝治疗的患者中应用的安全性。但对于大体积结石，PCNL仍是首选。

行PCNL时，一般采用硬膜外麻醉或者全身麻醉，硬膜外麻醉较为方便且更易发现术中可能出现的严重并发症，但应用抗凝/抗血小板药物的患者行硬膜外麻醉时易出现硬膜外血肿。因此，应用抗凝药物(如华法林)患者，行硬膜外麻醉前应停用抗凝药物3～5 d，待INR恢复正常后方可穿刺，硬膜外导管拔出后可恢复抗凝药物的应用。阿司匹林能不可逆地抑制血小板膜上的环氧化酶，从而抑制血栓素A2的合成与释放，从而抑制血栓素A2诱发的血小板聚集。尽管阿司匹林血浆半衰期只有20 min，但由于其不可逆的抑制特性，使血小板的聚集功能在其生存期内(8～10 d)始终处于抑制状态，直至新的血小板产生。氯吡格雷是二磷酸腺苷受体抑制剂，也能不可逆地抑制血小板功能[6]。本研究中21例患者中采用硬膜外麻醉11例、全身麻醉10例，均未发生麻醉不良事件。

本研究中1例因发生大出血需行肾动脉栓塞患者，为预防性应用阿司匹林患者，停药10 d后行PCNL，术后第2天自行活动后发生出血，出血主要原因可能是手术时通道与目标肾盏角度不佳，可能与应用阿司匹林无关。因此，应用抗凝/抗血小板药物患者术前及时停药一般不会增加PCNL术中及术后出血的风险。本研究中2例应用华法林的患者围手术期采用保守策略治疗(即停药后未用肝素替代)；而Nerli等[7]采用肝素替代的积极策略，尽管没有大出血发生，但输血比例较高(7/36)。此外，本研究中患者术后5 d恢复应用华法林、拜阿司匹林、氯吡格雷，未发生二次出血事件。

对于停用抗凝/抗血小板药物引起血栓形成的风险，应予以足够重视，本研究中1例房颤患者未采用肝素替代的积极策略，在术后第3天发生DVT，安装下腔静脉滤网治疗。所以，PCNL术前应充分评估血栓形成的风险，血栓形成的风险程度分为：(1)高危，机械瓣膜伴房颤，球笼形机械瓣，近3个月内发生DVT，高凝状态伴有威胁生命的或新近发生的血栓；(2)中危，窦性心律的机械瓣，3个月前发生的DVT，具有高危因素的房颤(冠心病、糖尿病、高血压、中风史)；(3)低危，DVT史较早，无中风史的房颤，高凝状态不伴有威胁生命的或新近发生的血栓[8]。Nerli等[7]在PCNL围手术期采用积极策略，21例应用华法林患者术前6 d停药，改静脉应用普通肝素，术前6 h停用，最晚于术后12 h开始应用普通肝素，术后5 d停用肝素，改用华法林；15例应用氯吡格雷的患者在停用氯吡格雷后改为静脉应用低分子肝素，术前6 h停用，最晚于术后12 h开始应用低分子肝素；36例中无患者出现血栓并发症。因此，在防治血栓方面，肝素替代策略有一定优势。

一般而言，对于推荐剂量范围内单独应用抗血小板药物(如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷)的择期非心脏手术患者术前可以不停用这些药物[9]。但对于PCNL患者，由于术中无法同开放手术一样进行结扎或者缝扎止血，故术前均需停用抗凝/抗血小板药物。对于因停药可能带来血栓风险的患者，是否可以将停药时间进一步缩短，值得探讨。此外，随着手术技术的进一步提高、气囊压迫造瘘管的应用、止血剂(如纤维蛋白凝胶)的改进等，有望改变应用抗凝/抗血小板药物的患者在围手术期抗凝/抗血小板药物的调整策略。

总之，对于应用抗凝/抗血小板药物患者，充分做好围手术期抗凝/抗血小板药物管理后行PCNL是有效和相对安全的，不增加大出血风险，但需要充分评估停药引起血栓并发症的风险。

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