高长明 刘欣
(1.沈阳军区兴城疗养院正骨推拿科,125000;2.沈阳军区兴城疗养院医务部,125000)
枕大神经痛误诊椎基底动脉供血不足一例
高长明1刘欣2
(1.沈阳军区兴城疗养院正骨推拿科,125000;2.沈阳军区兴城疗养院医务部,125000)
枕大神经痛;椎基底动脉供血不足;病例报告
患者,女,49岁。主诉:右侧后头部向前至右侧眼眶上方、颈部右侧上部疼痛两年,转颈时疼痛症状加重,无头晕症状,发病时头痛欲裂。患者两年前一次感冒过后出现右侧后颈部及右头部针刺样疼痛,自行口服芬必得头痛装暂时缓解,停药后复发如前,随到附近一家三甲医院神经内科就医,门诊医生初步诊断偏头痛、头痛待查收入院。住院期间行脑电图及脑部CT检查,均未见异常,经颅多普勒超声检查提示双侧椎动脉血流减慢,住院医师诊断为:椎基底动脉供血不足。静脉滴注丹参川芎嗪注射液10 mL/d,质量浓度为0.05 g/mL的葡萄糖注射液250 mL稀释;口服西比灵,5 mg/次,1次/d;口服颅痛定,120 mg/d,3次/d。10 d出院。患者出院时症状缓解70%,3 d后病情复发,再次到该医院就诊,门诊医师开止痛药(患者忘记药物名称)半月口服,半月后复诊。两年间该患者不间断地口服各类止痛药,都是吃则不痛,不吃则痛。后经朋友介绍来我院软伤科就医。查体:①患者右侧枕外隆凸与乳突连线中点处压痛明显,且向右后头部及眼眶上方传导,随即在该点注射1%利多卡因注射液2 mL,患者头痛立止。此为枕大神经阻滞试验。②患者右侧颈枕部及颈2~5椎旁压痛明显,且转头时头颈部疼痛症状加重。门诊诊断为:陈旧性枕大神经痛。治疗方案为:①枕大神经阻滞。②颈枕部及上颈段银质针松解。
2.1 枕大神经阻滞 患者面对治疗床取端坐位,双肘支撑床边,下颌尽量向胸骨靠近,发长者用治疗巾从后向前包住枕后头发,双手拖住下颌。右侧枕外粗隆与乳突连线中点为阻滞点,术者于阻滞点常规消毒,取5 mL注射器7号短针抽取2%利多卡因注射液2 mL、醋酸曲安奈德注射液10 mg、注射用水2 mL混合液垂直进针,直至触及枕骨。此时病人有可能会出现异常感,表明触及枕大神经。充分回吸无血后即可于帽状腱膜上、下注射混合液,轻压3~5 min后不再出血即可。1次/周,共2次。
2.2 颈枕部银质针松解[1]患者取端坐伏案位。①斜方肌和椎枕肌起、止处:选用5号针(最短规格)距枕外粗隆下及两侧上项线下3 cm平行进针。斜向前上方针尖抵达骨膜引出针感即止。约用针6枚(左、右各3枚),针距1 cm。于C2棘突旁0.5 cm直刺至骨膜引出针感即止(左、右各1枚)。②头夹肌、头半棘肌止处:选用5号针距乳突后3 cm针尖斜向前上方抵达下项线骨膜引出针感即止,用针3枚,针距为1 cm。③沿C3~C5棘突旁椎板处:选用4号针分2行直刺入肌肉抵达骨膜即止。一行3枚,距棘突0.5 cm;另一行2枚,距棘突1.0 cm,每行进针点针距为1.0 cm。起针后以纱布压迫止血2~3 min,以免发生皮下血肿。碘酒针孔消毒后覆盖纱布固定,而后仰卧位继续平躺10 min,方可下地。1个月之内勿伏案工作或阅览书报,也不要做颈部功能操或驾驶汽车,以免颈背部肌肉受力过大。
两次枕大神经阻滞后,头颈部疼痛症状好转过半,颈枕部银质针松解15 d后,头颈部疼痛症状完全消失,随访3个月未复发。
枕大神经阻滞试验是诊断枕大神经痛的金标准。患者在该试验结束后头痛症状立即消失,说明诊断明确。患者经过两次枕大神经阻滞后症状明显好转,枕大神经炎痛基本消失。由于该患者病程较长,头痛剧烈,转颈时疼痛加剧,颈部活动减少,造成颈枕部软组织僵硬痉挛。虽然枕大神经阻滞后炎痛消失,但颈枕部僵硬痉挛的软组织对枕大神经造成压迫,局部血液循环受阻。银质针松解能有效地松解局部软组织,改善局部血液循环,从而解除僵硬痉挛的软组织对枕大神经的压迫。王福根等[2]报道,银质针治疗后即刻血流增加最高可达150%。
该病例提示我们,枕大神经痛在诊断上并不难,只是相关科室对该病的认识不够。治疗上也不能只重视枕大神经的炎痛,如果不重视枕大神经出口处的软组织松解,往往只能事倍功半。
[1]王福根.银质针导热治疗软组织痛[M].河南:河南科学技术出版社,2008:33.
[2]王福根,富秋涛,侯京山,等.银质针治疗腰椎管外软组织损害后局部血流量变化观察[J].中国疼痛医学杂志,2001,7(2):80-82.
1005-619X(2014)05-0473-01
10.13517/j.cnki.ccm.2014.05.054
2014-01-28)