机用镍钛根管器械分离后旁路通过术的研究进展

张钠 牛一山

(内蒙古医科大学附属医院口腔科，010050)

机用镍钛根管器械以其效率高、成形好、柔韧性强等优点在临床上日渐应用广泛。但是机用镍钛根管器械在根管预备时会在根管内发生折断，且折断前往往毫无征兆[1-2]。由于根管内的折断器械可能影响及阻碍根管治疗的后续步骤，甚者可能引起患者心理负担和医患纠纷。所以近年来器械分离后的处理方法也成为临床研究的热点。旁路通过术(Bypassing root canal preparation)作为器械分离后保守治疗的措施之一，成功率较高。本文就机用镍钛根管器械分离后的旁路通过术的研究进展作一综述。

1 旁路通过术

器械分离后的治疗包括保守治疗和手术治疗。通常情况下首选保守治疗，包括取出分离器械、旁路通过及将分离器械作为根充物的一部分。取出分离器械的方法较多，取出率受根管形态、牙位、分离器械长度、分离器械位置及操作方法等的影响。但由于分离器械通常是嵌塞于牙本质或钙化的不规则物之间，取出过程中伴随牙本质的丧失和操作、器械上的因素，可能出现根管侧穿、牙根纵裂及器械再次分离等并发症[3-7]，从而可能导致保守治疗的失败。故有国外学者建议[8]，在器械分离发生时，旁路通过法应为首要尝试的方法。

旁路通过术，即断针通过术，是指当根管内分离器械不能由冠方取出时，可以从侧方通过分离器械。经根管预备、根管消毒、尽量彻底的消除感染物质后，经旁路行根管充填的治疗方法。由于根管的截面是不规则圆形，器械在根管内分离后与根管部分内壁紧密嵌合，器械周围并非与根管内壁均匀接触，存在一定间隙，大部分患牙可从分离器械旁建立旁路到达根尖，从而仍可达到清洁及密封的效果。

2 旁路通过术的操作步骤

2.1 旁路通过术前的准备 根管治疗中发生器械分离后，拍摄定位X线片，了解分离器械在根管内的位置、根管形态及根管壁厚度。用1～3号G钻预备根管冠部，使髓腔入口至器械断端形成直线通路。如有条件，在牙科手术显微镜下，使用超声工作尖清理分离器械冠方的根管并适当扩大，彻底干燥根管。

2.2 牙科手术显微镜下旁路通过术的操作 当镜下见到分离器械的顶部后，用超声器械小心去除断针旁的牙本质，使用超声根管锉振松断针并结合根管冲洗。在反复尝试分离器械仍不能完全取出后，取新的8或10号K型锉，使其尖端顺一侧根管壁滑下至有阻力，依次在根管壁其他位置重复此动作直至有锉尖被嵌住的感觉，滴入EDTA液，轻捻锉使其旋转向下，稍作小幅度提拉，继续旋转向下至根尖狭窄区，同时将根管充分荡洗，按由小到大顺序依次更换扩大器或锉，扩至25号时可以辅助使用超声根管预备系统。根管预备时应明确根管方向和阻塞部位，以手持器械预备为主，超声器械预备为辅，动作要轻柔，尽量避免出现台阶或侧穿。使用根管长度定位仪测量根管工作长度，扩锉完成后干燥根管，封药观察。

2.3 旁路通过术后的根管充填 旁路通过术后1周后若无症状，术者即可完成根管充填，拍摄X线片观察根管充填情况。治疗完成后术者应嘱患者密切观察，做好随访工作。

3 旁路通过术的预后

单单是分离器械在根管内不足以决定根管治疗的效果，但是根管内感染和分离器械的联合存在可以导致不理想的预后[9]。近年有学者提出，从根管内分离器械侧方建立到达根尖止点的根方通路，并在此基础上完善根管清理、成形及充填，有助于获得良好的根管充填效果和预后。Al-Fouzan[10]研究中，分离器械有1/3都可以旁路通过。白莲等[11]通过对25例器械分离根管的旁路治疗，成功率达84%。黎远皋等[12]通过对32例旁路通过术2年回访发现，旁路根管治疗术的成功率为80%。齐鲁等[13]通过150例扁根管器械分离后研究发现：当器械分离在扁根管内可以考虑从分离器械旁建立通路并配合Mtwo机用镍钛锉进行根管旁路预备，并进行热牙胶垂直加压术根管旁路充填的方法可以获得良好的根管三维充填效果。薛雯等[14]通过30例器械分离于根管内的旁路预备，行热牙胶垂直加压法完成根管治疗，2年后回访成功率为84.6%。其中4例失败病例，1例为根折，3例为根尖周炎。其结论也提示了旁路通过术的局限性和不足。

4 旁路通过术与其他治疗方法的比较

随着牙科手术显微镜的普及，牙科手术显微镜在分离器械取出中所扮演的重要角色不容小觑，其不仅增大了可见倍数，还提高了根管内操作的控制力，例如在可视条件下减少超声工作尖对根管壁的损伤[8]。但是，并非所有牙体牙髓医生都有牙科手术显微镜的条件，当缺乏牙科手术显微镜或分离器械在牙科手术显微镜仍不可直视的情况下，可以选择旁路通过术。旁路通过术往往采用的是刃部坚硬的手用不锈钢锉，即可能发生穿孔、台阶及根管偏移等并发症，这要求术者有耐心和敏锐的手感[15]。还有学者认为发生器械分离时，尤其是直线通路受限时，应首先考虑行旁路通过术，以避免损失更多的牙体组织而获得直线通路[16]。然而，根管内分离器械并不影响根管充填效果的结论有学者认为缺乏证据[17]。因为有报道显示如果器械可以使用旁路通过术通过，基本上可以取出[18]。综上所述，在器械分离时，术者应综合考虑设备，术者经验，患牙的预后以及患者的经济情况等，平衡利弊，合理的选择适当的治疗方法[18-20]。

5 旁路通过术后的根管充填的比较

5.1 冷牙胶侧压充填术 在冷牙胶侧方加压充填中，锥形牙胶尖依靠侧压充填根管，不能完全适应根管复杂的形态。尤其是旁路通过后根管形态更加不规则，冷牙胶侧压时，牙胶团块质地不均匀，与根管形态的适应性差，无法严密的充填整个根管系统。冷牙胶侧压充填在侧方加压过程中会出现较大楔力，容易导致根管纵裂。

5.2 热牙胶垂直充填术 热牙胶根管充填技术是利用牙胶加热软化后具有流动性的特点，在垂直加压的作用下能够顺应根管壁的复杂形态，进入管腔的不规则间隙，最终达到较理想的三维根管充填效果[21]。而且固化后的牙胶成为一个整体，将分离器械紧密包裹、固定。尤其在器械已经达到根尖孔或稍稍超出根尖狭窄点的情况，充填热牙胶并使其少量超填包绕器械，超填的牙胶不被吸收因而不会产生新的空隙。研究证实热牙胶连续波充填技术充填，可以降低根管充填的微渗漏率，对C型根管、侧支根管、弯曲根管、内吸收根管等复杂根管的治疗有良好的封闭效果[22]。

旁路通过术中，分离器械可能仍嵌于根管壁，造成预备后的根管形态不规则，而并非光滑连续的锥形。热牙胶的流动性和充盈性可弥补分离器械造成的根管不规则，且热牙胶在根管内凝固后，仍保持原有的体积和形态，极少产生边缘裂隙[23]，从而减少旁路通过术后的微渗漏。

6 旁路通过术的展望

随着显微根管技术的发展，旁路通过术的成功率也在随之提高。热牙胶垂直充填更为旁路通过术提供了后续的严密封闭根管系统，大大提升了旁路通过术的成功率，使得旁路通过术成为器械分离后处理方法中并发症相对较少，效果较好的方式。然而，由于旁路通过术仍然有很多局限性。因此，在根管治疗中发生器械分离后术者应根据情况综合分析，平衡利弊，合理选择进一步治疗方案。

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