血浆脑钠肽在判断急性心肌梗死血管病变及预后中的价值

郭宝亮 李晓娜

BNP是一种32个氨基酸的血管活性多肽，60%～80%由心室肌细胞产生，心肌颗粒中无储存，在心室压力、心室容量和心脏负荷刺激下基于基因水平呈“爆发式”分泌。研究表明，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后BNP基因表达与合成分泌明显增加，BNP显著增高者，预后不良［1］。本文经研究BNP水平与STEMI者冠状动脉病变及近期预后的关系，为患者早期危险分层、评估预后提供依据。

资料与方法

1．一般资料:2011年5月～2013年5月收住辽宁医学院附属第一医院及杭州市西溪医院STEMI患者126例，据入院BNP水平由低到高以4个百分位数分为4组:A组(BNP≤107ng/L)30例、B组(BNP107.1～341.0ng/L)32例、C组(BNP341．1～1190．0ng/L)36例和 D 组(BNP ＞1190ng/L)28例。病例均常规生化、心肌酶、心电图检查，吸氧、心电监护(≥48h)，低分子肝素钠抗凝、硝酸酯类药扩血管、厄贝沙坦防治心室重构、阿托伐他汀钙调整血脂和稳定粥样斑块、氯吡格雷和阿司匹林抗血小板聚集，据病情应用β受体阻断剂等。4组在糖尿病、高血脂、高血压、性别、年龄和吸烟史方面统计学无差异(P＞0．05)，具有可比性，详见表1。

表1 4组STEMI者临床一般资料比较［n(%)，±s］

表1 4组STEMI者临床一般资料比较［n(%)，±s］

组别 n 年龄(岁)男性 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟A 组 30 58．8 ±7．0 16(53．3) 11(36．7) 5(16．7) 5(16．7) 12(40．0)B 组 32 58．8 ±7．8 19(59．3) 13(40．6) 7(21．8) 5(15．6) 11(34．3)C 组 36 59．1 ±9．3 18(50．0) 16(44．4) 7(19．4) 8(22．2) 13(36．1)D 组 28 59．4 ±5．7 13(46．4) 14(50．0) 8(28．5) 7(25．0) 11(39．2)P 0．232 0．773 0．764 0．806 0．766 0．964

2．入选标准:AMI诊断标准符合我国2010年《STEMI诊断和治疗指南》。①缺血性胸痛症状≥30min，舌下含化硝酸甘油无缓解;②年龄＜75岁，发病＜12h;③血浆肌钙蛋白T＞正常值;④心电图紧邻两个导联新的ST段抬高(V2、V3导联，男性≥0．2mV或女性≥0．15mV，和(或)其他导联≥0．1mV)或合并新的左束支传导阻滞;⑤均PCI术，TIMI血流达到Ⅲ级。

3．排除标准:①心源性休克或心脏骤停;②心脏瓣膜病、心室壁瘤、急性心包炎、缩窄性心包炎;③急性脑血管病;④严重甲状腺、肝肾疾病;⑤肿瘤及血液病，结缔组织病，感染性疾病;⑥有心力衰竭、心肌梗死病史者。

4．研究方法:(1)血浆BNP水平测定:入院即刻取患者静脉血3ml置于乙二胺四乙酸EDTA的抗凝试管中及时送检，由固定人员用荧光免疫FIA方法检测。正常值:0～100ng/L。Triage BNP Test仪器、BNP检测试剂盒为美国Biosite公司生产。(2)冠状动脉狭窄程度由图像处理系统评判:按Jukins法经右桡动脉路径CAG。单支冠脉病变:CAG示右冠状动脉(含左心室后侧支和后降支)、回旋支(含边缘支)、左前降支(含主要对角支)中有1支血管狭窄程度≥50%;多支冠脉病变包括2支或3支冠脉病变。2支冠脉病变:CAG示以上动脉中有2支血管狭窄程度≥50%，左主干动脉病变视为2支冠脉病变;3支冠脉病变:有3支血管狭窄程度均≥50%。C型臂数字减影机为德国西门子全数字化单臂及双臂平板血管造影机。(3)冠状动脉病变程度判定标准依据Gensini评分系统［2］:Gensini积分:左主干病变权重系数为5;前降支近段、回旋支近段病变为2．5;前降支中段病变为1．5;钝缘支、左心室后支、对角支、前降支远段、右冠脉病变为1，其他血管病变为0．5。将冠脉病变狭窄100%、99%、90%、75%、50%、25%的血管依次计为32、16、8、4、2、1分。血管权重系数和狭窄程度计分相乘，积为该支血管评分，各病变血管评分之和，即该患者冠脉病变Gensini积分。(4)临床心血管事件诊断标准:记录梗死后1个月各组心血管事件。提前出院者，定时电话和门诊随诊。记录心电监护48h的心律失常。①恶性心律失常:室性期前收缩Lown分级2级以上、室性心动过速、心室颤动、Ⅱ度以上房室传导阻滞;②充血性心力衰竭:Killip分级Ⅱ级或Ⅲ级;③梗死后心绞痛:在缺血性胸痛发作24h后、30天内的心肌梗死急性期再次发作的心绞痛;④再梗死:再次缺血性胸痛等症状≥20min，肌钙蛋白T较前升高≥20%且＞正常上限，心电图紧邻两个心脏导联的ST段再次抬高均≥0．1mV或心电图新的坏死性 Q波产生;⑤心源性休克:SBP＜90mmHg(1mmHg=0．133kPa)，或比基础降低30mmHg以上，除外血管迷走反应、出血、体液丢失、药物和心律失常影响等，尿量＜20ml/h，神志异常(烦躁不安、意识障碍)，周围血管收缩表现(皮肤苍白、湿冷、发绀);⑥心血管死亡:死于心血管病者。

5．统计学方法:用SPSS 16．0软件包对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较用t检验，多组间比较用单因素方差分析;两因素间相关性采用二元变量相关分析;计数资料以绝对值或百分比表示，比较用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．血浆BNP水平与冠脉病变支数及Gensini积分间的关系:4组中，与A组比较，多支冠脉病变比例B 组有增高趋势(P ＞0．05)，C 组增高(P ＜0．05)，D组显著增高(P＜0．01)。与B组比较，单支冠脉病变比例A组有增高趋势(P＞0．05)，多支冠脉病变比例C组增高(P＜0．05)，D 组显著增高(P＜0．01)。与C组比较，单支冠脉病变比例A组、B组增高(P＜0.05)，多支冠脉病变比例D组有增高趋势(P＞0.05)。与D组比较，单支冠脉病变比例A组、B组显著增高(P ＜0．01)，C 组有增高趋势(P ＞0．05)。4组中后组与前组比较，Gensini积分均显著增高(P＜0．01)，详见表2、图1。

表2 4组不同血浆BNP水平的冠脉病变支数及Gensini积分情况

图1 4组不同BNP水平的Gensini积分

2．血浆BNP水平和冠脉病变程度的相关性分析:STEMI者血浆BNP水平和冠脉病变程度呈正相关(r=0．673，P ＜0．01)，详见图2。

图2 血浆BNP水平与Gensini积分的相关关系

3．血浆BNP水平与临床心血管事件间的关系:4组中，与A组比较，B组再梗死、梗死后心绞痛、心律失常发生率有增高趋势(P＞0．05)，C组再梗死、死亡发生率有增高趋势(P＞0．05)，梗死后心绞痛、心力衰竭、休克发生率增高(P＜0．05)，心律失常发生率显著增高(P＜0．01)，D组再梗死、心力衰竭、心律失常、休克发生率显著增高(P＜0．01)，梗死后心绞痛发生率增高(P＜0．05)，死亡发生率有增高趋势(P＞0．05)。与B组比较，C组再梗死、梗死后心绞痛、心律失常、死亡发生率有增高趋势(P＞0．05)，心力衰竭、休克发生率增高(P＜0．05)，D组死亡发生率有增高趋势(P＞0．05)，再梗死、梗后心绞痛发生率增高(P＜0．05)，心力衰竭、心律失常、休克发生率显著增高(P＜0．01)。与C组比较，D组再梗死、梗死后心绞痛、心力衰竭、心律失常、休克和死亡发生率有增高趋势(P ＞0．05)，详见表3。

讨 论

BNP是一种多肽神经激素，主要在心脏负荷、心室压力和心室容量刺激下在左心室合成和分泌［1，3，4］。心肌缺血、损伤和坏死等使 BNP 增高［5］。AMI 6～24h内BNP成比例反映心室压力及容量负荷，主要是拮抗肾素－血管紧张素系统(RAAS)和交感神经系统(SNS)的激活，其水平与梗死相关动脉范围明显相关［6］，梗死加重了左心室重构。AMI动物模型研究中，存活心肌细胞BNP基因转译和表达随室壁张力增加而增加，认为BNP对心血管病的诊疗及预后评估非常重要。

表3 4组主要临床心血管事件结果比较［n(%)］

1．STEMI早期血浆BNP水平与冠脉病变支数及程度的关系:本研究STEMI早期血浆BNP水平一定程度上与冠脉病变支数对应，即BNP水平越高，冠脉病变支数越多，与冠脉病变程度呈正相关(r=0.673)。最近研究，梗死旁存活心肌细胞室壁张力最高，BNP 分泌最明显［7，8］。认为 AMI后 BNP 水平与梗死面积及心功能有关［9］。Marumoto等发现，针对冠心病的应激试验中BNP增加幅度和心肌细胞缺血范围呈正比关系，本研究与此研究结果相符。Gensini积分越高，预示冠脉受损和狭窄程度越重。表明BNP既与室壁张力和心室容量关系密切，又受冠脉血管病变程度影响。

2．STEMI早期血浆BNP水平与心血管事件的关系:AMI后BNP水平越高，临床心血管事件发生率越高，预后越差。本研究BNP增高组中，1个月内再梗死、梗死后心绞痛、恶性心律失常(48h)、心源性休克、充血性心力衰竭等的发生率均增高(P＜0．01)。各组间心血管疾病死亡发生率无统计学差异(P=0.065)，考虑与病例过少有关。BNP水平与发生心力衰竭、心室重塑及心室扩大有着很重要的关系，而后者严重影响到心脏事件的发生［10～12］。多试验表明，BNP水平是AMI发生不良心脏事件的独立高危因素，尤其在心功能障碍和心血管死亡等方面有着很强的预测作用［13～15］。

3．STEMI早期血浆BNP水平增高的机制:AMI后血浆BNP水平显著增高的可能机制:①冠状动脉堵塞与狭窄造成局部心肌细胞缺血损伤或坏死，心室舒缩功能障碍和室壁压力剧增，促使BNP基因转译与表达，其水平快速增加［16］;②由于应激，AMI者RAAS、SNS被激活，兴奋交感神经α1受体和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，促进心肌细胞BNP的进一步增加;③STEMI者因动脉粥样斑块破裂、脱落及继发血栓形成，导致罪犯血管的堵塞与血流障碍，部分心肌细胞严重缺血和坏死，缺血本身就可导致BNP增高。又因缺血心肌细胞收缩功能下降，坏死周围组织中存活心肌细胞受到不同程度牵引力，导致该处心肌细胞BNP基因转译和表达迅速升高，BNP的分泌增加。

STEMI者血浆BNP水平与CAG显示的冠状动脉病变支数及病变程度呈正相关。早期血浆BNP水平增高显著者其心血管事件发生率也高。BNP可作为AMI后心血管事件的预测因子。

1 胡大一，杨振华．B型钠尿肽的临床应用和最新进展［M］．北京:北京科学技术出版社．2006:6

2 孙丽娟．急性心肌梗死患者冠脉病变程度与B型利钠肽相关性研究［J］．继续医学教育，2009，2(6):43

3 Gunes Y，Okcun B，Kavlak E，et al．Value of brain natriuretic peptide after acute myocardial infarction［J］．Anadolu Kardiyoloji Dergisi，2008，8:182 －187

4 陈雯艾，陈君柱，刘海波，等．早期血脑钠肽水平对首次急性心肌梗死后近期左室重构的预测价值［J］．浙江医学，2009，2:158－163

5 宋显晶，杨萍，魏群，等．阿托伐他汀对心肌梗死后大鼠梗死区及非梗死区心肌细胞凋亡及血浆BNP水平的影响［J］．中国老年学杂志，2009，29(19):2499

6 邵白，苗俊东，魏子秀．BNP对急性心肌梗死后心功能不全的诊断及预测价值［J］．济宁医学院学报，2007，30:13

7 林营，队智，钟振和．脑钠肽及尿酸与心房颤动的临床分析［J］．中国医刊，2012，47(3):56 －57

8 金培印，韩勤甫，王淑红，等．螺内酯对急性心肌梗死患者左室收缩功能及血浆脑钠肽水平的影响［J］．天津医药，2007，35(10):730－732

9 Mayr A，Mair J，Schocke M，et al．Predictive value of NT － pro BNP after acute myocardial infarction:relation with acute and chronic infarct size and myocardial function［J］．Int J Cardial，2011，147(1):118 －123

10 Clerico A，Fontana M，Zyw L，et al．Comparison of the diagnostic accuracy of brain natriuretic peptide(BNP)and the N－terlninal part of the propeptide of BNP immunoassays in chronic and acute heart failurc:a systematic review［J］．Clin Chem，2007，53(5):813 －822

11 Hirayama A，Kusuoka H，Yamamoto H，et al．Usefulness of plasma brain natriuretic pept－ipeptide concentration for predicting subsequent left ventricular remodeling after coronary angioplasty in patients with acute myocardial infarction［J］．Am J Cardiol，2006，98:453 －457

12 Troughton RW，Richards AM．Outpatient monitoring and treatment of chronic heart failure guided by amino－terminal pro－B－type natriuretic peptide measurement［J］．Am J Cardiol．2008，101(3A):72 －75

13 张明香，王汉斌，熊锡山，等．慢性肾脏病与B型钠尿肽的相关性分析［J］．中国医刊，2013，48(5):35 －36

14 Ndrepepa G，Braun S，Mehilli J，et al.Accuracy of N-terminal probrain natriuretic peptide to predict mortality or detect acute ischemia in patients with coronary artery disease［J］．Cardiology，2008，109(4):249－257

15 Cameron SJ，Sokoll LJ，Laterza OF，et al.A multi-marker approach for the prediction of adverse events in patients with acute coronary syndromes［J］．Clin Chim Acta，2007，376(12):168 －173

16 Shaw LJ，Polk DM，Kahute TA，et al．Prognostic accuracy of B － natriuretic peptide measurements and coronary artery calcium in asymptomatic subjects(from the early ldentification of subclinical atherosclerosis by noninvasive Imaging research study)［J］．Am J Cardiol，2009，104(9):1245－1250