二维超声联合造影评分对甲状腺实性结节良恶性的诊断价值

韩 英 杨 娟 吕洋辉 赵臣银 刘佳兴 郑笑娟

甲状腺结节是临床常见病和多发病，人群中甲状腺结节的罹患率为19% ～67%，各种病理类型的甲状腺癌发生率逐年增加，已成为增长速率最快的恶性肿瘤之一［1］。随着影像学技术的发展，超声检查已成为甲状腺结节诊断最常用的方法。超声造影是近年来发展较快的技术之一，可显著提高甲状腺结节良恶性的检出率。本研究回顾性分析了甲状腺结节常规超声及超声造影图像的特征，并与病理结果对照，旨在探讨超声评分对甲状腺良恶性结节的诊断价值。

资料与方法

1．研究对象:2010年8月～2013年7月笔者医院经手术病理证实的甲状腺良恶性结节90例，男性21例，女性69例，患者年龄24～66岁，平均年龄46．8±9．6岁，结节直径2～39mm，平均直径8．4±4．9mm，结节单发49例，多发41例。甲状腺良性结节65个，包括结节性甲状腺肿49个，腺瘤9个，炎症(包括慢性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎)5个，缝线肉芽肿2个，恶性结节84个，均为乳头状癌。

2．仪器与方法:(1)仪器使用:采用 Acuson Sequoia512、Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪，宽频线阵探头，先行二维超声检查，观察结节的大小、数目、形态、部位、边界、内部回声、钙化情况，并用彩色多普勒记录结节的周边及内部血供情况。然后行超声造影检查，采用对比脉冲序列超声造影技术(CPS)，探头发射频率(4．0 ～7．0)MHz，机械指数(MI)0．1 ～0．2，造影剂为Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)，以5ml生理盐水反复震荡混匀形成乳样微泡悬液，经肘静脉团注造影剂2．4毫升/人次，随后以5ml生理盐水冲管。注入造影剂同时按下计时键、动态存储键，连续观察3min，将所获取的二维及造影图像存储于内置硬盘中。(2)图像分析:二维:①边界:结节边缘与周围甲状腺组织的分界，可为规则、不规则或周边出现“蟹足”征、“毛刺”征;②境界:结节边缘区别于周边甲状腺组织的清晰程度，可为边缘清晰、边缘不清或欠清;③纵横比:结节前后径与横径之比，可为＜1或≥1;④内部低回声:结节内部回声低于周边正常甲状腺组织;⑤后方回声衰减:注意排除由钙化引起的声影;⑥微小钙化:结节内部≤2mm的钙化点，但非结节内浓缩胶质(后伴“彗尾”征);⑦突破甲状腺包膜:甲状腺结节突向甲状腺包膜导致包膜连续性中断;⑧内部型血供:结节内血供以内部为主，可为单纯内部血供、以内部为主的周边内部混合血供;⑨可疑颈部淋巴结:卵圆形、回声增高、微钙化、囊性变，符合其中之一判定为可疑颈部淋巴结［2］。(3)超声造影:①增强时间:造影剂进入结节与周边甲状腺组织的时间差异，分为早增强、同步增强、迟增强;②增强程度:达峰时结节与周边甲状腺组织增强程度差异，分为低增强、等增强、高增强;③增强均匀度:达峰时结节内造影剂分布的均匀程度，分为均匀增强，不均匀增强(包括灌注缺损);④消退时间:结节与周边甲状腺组织在造影剂消退时间上的差异，分为早消退、同步消退、迟消退。结节超声特征评分见表1。

表1 甲状腺结节的超声特征评分法

3．统计学方法:采用SPSS 17．0统计软件。以术后病理结果为金标准，绘制超声得分的ROC曲线，探讨评分对甲状腺实性结节良恶性的诊断价值，计算各评分的约登指数，获取预测结节良恶性的最佳临界值。

结 果

良恶性甲状腺结节的超声得分分析见表2。

以病理结果为金标准，敏感度为纵坐标，100－特异性(%)为横坐标构建ROC曲线(图1)，甲状腺良恶性结节的ROC曲线下面积为0．936，95%的置信区间为0．897～0．936。以超声得分为6分鉴别结节的良恶性，约登指数最高(1.76)，敏感度、特异性分别为 89.3%、86．2%。

表2 良恶性甲状腺结节的超声得分(个)

图1 超声得分诊断甲状腺结节的ROC曲线

90例共149个结节中，单发结节49例，多发41例，甲状腺良性结节65个，包括结节性甲状腺肿49个，腺瘤9个，炎症(包括慢性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎)5个，缝线肉芽肿2个，恶性结节84个，均为乳头状癌(图2)。超声得分＜6分的恶性结节共9个，≥6分的良性结节共9个，其中包括结节性甲状腺肿(2个)、结甲(结节性甲状腺肿，以下同)伴慢性炎症(2个)、结甲伴出血囊性变(1个)、结甲伴钙化(1个)、亚急性甲状腺炎(1个)、缝线肉芽肿(2个)。

讨 论

图2 甲状腺乳头状癌

高频超声作为一种重要的影像学检查，已成为甲状腺疾病检查的首选方法［3］。甲状腺结节性疾病的超声特征普遍存在着“同病异图、同图异病”的现象，因此甲状腺结节的良恶性鉴别成为超声医生乃至临床医生的重要难题。二维超声的某些声像图特征对于甲状腺良恶性结节的鉴别具有一定价值，超声造影通过显示结节内微血管分布及血流情况，对于良恶性结节的鉴别具有重要意义。

本研究从9项二维超声特征和4项超声造影特征对甲状腺结节进行综合评分，以寻求最佳的评分临界值来预测甲状腺结节的良恶性，从而利于临床医生尤其是外科医生做出正确判断，早期发现恶性结节。Moon等［4］认为甲状腺结节的超声特征纵横比≥1，毛刺样边界，低回声及微小钙化，具备特征之一诊断恶性结节的敏感度、特异性、准确性为83．3%、74．0%、78．0%。韦力等［5］研究发现后方回声衰减、突破包膜及可疑颈部淋巴结诊断结节的特异性最高，但敏感度较低。于邵梅等［6］也提出，恶性结节多境界不清，边缘不规则，内部低回声、纵横比＞1，以杂乱或穿支血流多见，微小钙化的特异性在90%以上［7］。近年来甲状腺结节的后方声衰减评估已被许多学者纳入研究之列，因恶性肿瘤本身结构致密，超声波通过时被大量吸收，导致后方声衰减［8～10］。超声造影是近几年来发展较快的超声新技术之一，通过显示结节内微血管的分布，能显著补充二维超声的不足，本文在研究上述9项二维超声特征的同时，涉入了超声造影显像特征。据周琦等［11，12］提出的迟增强、不均匀增强、低增强、早消退为恶性结节诊断标准，联合二维超声予以综合评分。

本组研究中，结节性甲状腺肿造影多表现为早或同步增强、均匀增强、高或等增强、迟或同步消退。结节性甲状腺肿是在甲状腺肿的基础上反复增生和退缩形成的，在结节增生的不同时期，结节内血供特点不同，因此，造影模式不尽相同。腺瘤多表现为早增强、均匀增强、高增强、迟消退。这与肿瘤周边反复形成包绕状血管，并从周边向内部逐级发出分支有关。恶性结节多表现为迟增强、不均匀增强、低增强、早消退。恶性结节质地较硬，张力较高，对内部新生血管的破坏，导致血管网络扭曲，局部血供丰富和局部缺血共存，以及大量动静脉瘘的存在均可导致造影时出现“慢进快退”、不均匀、低增强的造影模式。本组2例结甲囊性变者，二维未见明显液性暗区，表现为实性结节，但局部囊性变导致超声造影显示为不均匀、等增强。炎性结节共5例，二维多表现为边缘不规则，境界不清，内部低回声，出现纵横比的改变，内多见血流。单纯二维超声难以与恶性结节相鉴别，但造影多表现为结节同步于周边正常甲状腺组织增强及消退，造影剂达峰时等增强，内造影剂分布均匀。本组2例结甲伴慢性炎症者、1例亚急性甲状腺炎者超声评分均超过6分，二维及超声造影均与恶性结节难以区别，临床工作中若结合血生化指标(T3、T4、抗体等)对良恶性甲状腺结节诊断会有所帮助。

综上所述，超声得分预测甲状腺实性结节良恶性的最佳临界值为6分，≥6分恶性可能性大，＜6分良性可能性大。但此次研究中，甲状腺结节的直径范围为2～39mm，直径范围变动较大，某些超声特征的评分对甲状腺结节的良恶性估测准确性降低，如纵横比对较小的结节良恶性诊断价值较高，随着结节的增大，其诊断意义降低［6］。因此，限定结节的直径范围，同时增加样本量，超声评分对甲状腺良恶性结节的诊断会更加准确。另外，甲状腺超声造影目前仍处于探索阶段，尚未形成统一的标准，此方面还有待于进一步研究。

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2 Sohn YM，Kwak JY，Kim EK，et al．Diagnostic approach for evaluation of lymph node metastasis from thyroid cancer using ultrasound and fine － needle aspiration biopsy［J］．American Journal of Roentgenology，2010，194(1):38－43

3 Sakorafas GH，Giotakis J，Stafyla V，et al．Papillary thyroid microcarcinoma:a surgical perspective［J］．Cancer Treat Rev，2005，31(6):423－438

4 Moon WJ，Jung SL，Lee JH，et al．Benign and malignant thyroid nodules:US differentiation multicenter retrospective study［J］．Radiology，2008，247(3):762 －770

5 韦力，周军，梁前晖，等．超声评分鉴别甲状腺实性结节良恶性的应用价值［J］．中华超声影像学杂志，2012，21(12):1084－1086

6 于邵梅，陈霞．常规超声在诊断常见甲状腺结节中的声像图分析［J］．中国超声医学杂志，2013，29(3):208 －210

7 Cheng SP，Lee JJ，Lin J，et al．Eggshell calcification in follicular throid carcinoma［J］．Eurradiology，2005，15(8):1773 －1774

8 周明炀，詹维伟．甲状腺结节后方声影的评估［J］．中国医学影像技术，2012，28(5):885 －888

9 叶新，侯兴华．甲状腺乳头状癌后方回声衰减的病理基础［J］．现代医药卫生，2012，28(21):3286

10 林小瑜，王亮，罗洪霞，等．超声弹性成像技术对甲状腺占位病变鉴别诊断价值［J］．中国医刊，2012，47(4):67

11 周琦，姜珏，杜晓鹏，等．超声造影在甲状腺乳头状癌中的诊断价值［J］．中国超声医学杂志，2011，27(7):595 －597

12 姜珏，马文琦，周琦，等．超声造影在单发甲状腺结节中的诊断价值［J］．中国超声医学杂志，2013，29(2):100 －102