上海市综合性医院临床实习护生自我防护现状调查1）

张玲华，钱爱群

WHO在《2007年世界卫生报告——构建安全未来：21世纪全球公共卫生安全》的年度报告中指出，新型传染病以每年1种或2种的“惊人速度”出现，新的疫情随时可能发生，解决医务人员职业防护问题刻不容缓。2003年严重急性呼吸综合征（SARS）疫情中，一线医务人员感染率达20%以上［1］。近年来，人类疾病谱的改变、病毒的变异、各类高新尖仪器设备的使用和新型生物制剂的层出不穷，使得医护人员可能造成职业危害的因素越来越多样化、复杂化。实习护生进入临床后不可避免地暴露在各种职业危害中。由于他们刚走出学校步入临床，且年龄较小、环境生疏、经验不足、技术欠熟练以及来自各方面的压力，故工作中更易受到伤害。为了解临床实习护生职业防护现状，对上海市6所综合性医院全日制护理专业学生在临床实习过程中的职业防护行为执行情况进行调查，为制定职业防护教育课程的初步框架提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 抽样标准：目前在上海市医院进行临床实习的全日制护理院校学生，临床实习≥3个月，对研究内容知情同意。2012年10月—2013年2月采用分层随机抽样的方法，在上海市综合性三级医院和二级医院中各抽取3所，选择符合抽样标准的研究对象360人，收回有效问卷357份。年龄17岁～26岁（21.3岁±1.3岁）；临床实习时间5个月～10个月（7.1个月±1.2个月）。学校来源覆盖本市14所护理院校，外地院校12所，其中公办院校20所，民办院校6所。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 基本情况调查表 内容包括学校、班级、学历、年龄、性别、籍贯、入学时间、进入临床实习时间、实习轮转科室和乙型肝炎疫苗接种情况等。

1.2.1.2 职业防护行为执行情况调查表 由研究者在参考大量文献的基础上自行编制，并通过预试验进一步完善。护生在临床实习过程中的职业防护行为包括锐利器具的处置、器具的消毒、洗手情况、屏障性保护用物的使用、废弃物的处置等内容。采用Likert 4级计分法，1分表示从不，2分表示有时，3分表示经常，4分表示总是，对于逆向回答的题目给予反向计分，所有题目得分之和即为职业防护行为得分，满分64分，分数越高，说明职业防护水平越高。问卷编制完成后请5位专家对其内容效度（CVI）进行测评，CVI值为0.96。本研究中测得问卷的内部一致性Cronbach’sα系数为0.71，间隔2周的重测信度为0.72。

1.2.2 资料收集方法 选取15名符合条件的全日制护理专业临床实习生进行预调查，检测其对问卷的理解程度及信度。调查采用无记名方式让护生利用小讲课的时间在课堂上统一自行填写，在收集资料前向研究对象详细说明问卷的填写方法和要求，请其根据自己的实际情况独立完成。资料回收后，由研究者逐条检查、核对，有漏项者及时补填，对于一些与客观情况不相符的问题予以重新评价和核实，以确保资料合格。本次研究共发放问卷360份，删除存在资料缺失或有明显逻辑错误的问卷后最终得到357份完整的问卷，有效回收率为99.2%。

1.2.3 统计学方法 所有资料用SPSS 16.0统计软件建立数据库，并进行相应的统计分析。

2 结果

2.1 357名临床实习护生的一般情况（见表1）

表1 357名临床实习护生一般情况

2.2 职业防护行为执行情况及其影响因素 临床实习护生职业防护行为总体得分为38分～64分（57.62分±4.09分）。民办院校护生的职业防护行为得分（58.17分±3.82分）高于公办院校护生（57.25分±4.23分）；上海院校护生的职业防护行为得分（58.16分±3.87分）高于外地院校护生（56.34分±4.31分）。但是不同实习医院和性别的护生职业防护行为得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。不同文化程度的实习护生职业防护行为得分比较差异有统计学意义（F＝5.88，P＜0.01），两两比较显示，中职护生职业防护行为得分（58.51分±3.46分）高于高职护生（57.80分±4.08分）和本科护生（55.85分±4.21分）。Spearman相关分析显示，护生的年龄和职业防护行为呈低度负相关（r＝－0.13，P＜0.05），护生的职业防护行为得分与实习时间无关（P＞0.05）。职业防护行为的执行情况具体见表2。

表2 职业防护行为执行情况 %

3 讨论

3.1 上海市临床实习护生职业防护行为存在误区 本次调查结果显示，超过70%的实习护生曾经徒手将针头或者手术刀片放入锐器盒，这是非常危险的。实践表明，不安全的操作和不正确的个人操作习惯，均可造成自己或他人的锐器伤。医务人员的职业暴露最常发生于徒手使用针头、锐器使用后的转运和处理、回套针帽、传递锐利的器械等环节。此外，国外多项指南都要求将注射器和针头作为一个整体处理［2］，即不分离针头。而在国内手工拆卸注射器及输液器针头后再扔入锐器盒的现象仍很普遍，甚至部分医院要求工作人员剪下使用过的输液头皮针前端后再当做锐器处理，这样无疑增加了医务人员与污染锐器接触的几率，如确须去除，建议使用持针钳。同时，本次调查发现，只有33.3%的实习护生在护理不同病人之间严格执行“一患一洗手”。超过一半的护生曾在用流动水洗完手之后用白大褂的背部擦干或者甩干。分析原因可能是自我防护意识淡薄，同时缺乏对病人的保护意识。同时，医院手卫生设施不完善、设计不够人性化等也是造成手卫生依从性较差的原因之一。长期以来，手卫生是医院感染预防控制中最基础也是最重要的干预措施。手卫生依从性水平从某种程度上反映了一个国家的医疗服务水平。对于医务工作者而言，其接触病人或病人的环境、暴露于病原体的几率要远远高于其他人，为了保护病人和自身，其洗手时机、频率和方法显得尤为重要。贾学会等［3］调查发现，医务人员在执行手卫生过程中，不规范的操作主要为揉搓时间不够（＜15s），其次为揉搓方法和干手方法不正确。此外，本次调查显示，还有44.0%的护生曾将污染的工作服带回寝室清洗。唐晓芸等［4］于2005年调查108名实习护生发现，所有护生均在自己寝室里清洗工作服；而只有27.78%护生用专门的用具并使用消毒剂，66.66%护生用日常的盆、桶；用来防护的工作服成了她们生活中的污染源。由此可见，防护知识的匮乏和防护意识的淡薄导致实习护生在职业防护行为方面存在多种误区，亟须通过教育和培训规范各种操作，树立正确的职业防护观念，提高职业防护技能。

3.2 积极开设职业防护教育课程，不断完善相关领域研究 本研究还发现，民办院校护生的职业防护行为水平高于公办院校。目前民办护理教育已成为我国护理教育事业的重要组成部分，民办院校学生在活动能力、动手能力、组织能力、协调能力上表现出较强的能力。同时，上海院校护生的职业防护行为水平高于外地护生，说明在职业防护教育领域，不同地区的学校教育存在一定的差异。此外，本次调查结果显示，本科护生职业防护行为水平均低于高职和中职护生，虽然本科护生在年龄、学习自主性、钻研精神等方面高于高职和中职护生，但是由于其思想较成熟，具有较强的独立自主性，职业防护行为的依从性反而不如其他低学历层次的护生。因此，在今后的职业防护教育中，需根据不同学历层次护生的特点进行有针对性的教育和培训。本调查还发现，护生的职业防护行为能力并不随实习时间的深入而相应提高，说明职业安全防护教育应该从医学基础教育开始，在他们刚刚接触医学知识的时候就学习并掌握有关职业卫生和职业安全的基本知识，逐渐树立自我保护意识。在华盛顿召开的首届“护士健康与安全”国际大会上提出的口号是“Caring for ourselves to care for our patients”，意思是：为了关爱病人，应先关爱自己。说明在职业防护教育中更新观念至关重要。学习改变观念，观念改变行为，只有通过持续不断的学习，让护生认识职业暴露的危害，他们才会在工作中重视职业暴露的预防；知晓职业暴露的预防和方法，才会在工作中实施控制措施；掌握职业暴露后的处置措施，才会在未来的工作中发生职业暴露时做出正确的处理。目前，护理教育体系中开设系统的职业防护课程的院校较少。陈炼红［5］调查发现，17所不同层次医学院校中15所学校没有开展职业防护教育，占88.2%，只有l所专科院校讲授2h职业防护专题讲座，1所中专学校在《护理学基础》“隔离技术”中讲授一节课护理专业防护知识，27.7%护生不知道什么是护理职业防护。林伟丽等［6］对福州市186名临床实习护生调查显示，只有一半的护生表示学校开设过职业防护的相关课程。孟发芬等［7］研究发现，护生职业安全卫生防护知识来源于“学校教育”仅占31.2%。上海市各大护理院校中，有些在《护理学基础》或《护理技术》课程中穿插讲授相关职业防护知识，有些则在实习前进行数小时的知识讲座，缺乏一定的系统性。而且对于目前已开展的临床护士或护生的职业防护教育培训中，内容多局限在针刺伤等生物性危害及防护。相比之下，Whitaker等［8］报道英国33个开设护理文凭课程（Nursing Diploma courses）的护理院校中有10个单独开设职业健康模块或作为公共健康模块的一部分，美国26所护校开设预防骨骼肌肉疾患的课程［9］。在研究领域，国内对于临床护士职业防护与暴露现状的研究较多［10，11］，研究方法多以经验和体会为主，且多集中在手术室等单一科室［12，13］；而对于实习护生的研究相对较少，职业防护教育模式及其效果评价的相关资料则更少。

目前，社会对于医护人员职业安全越来越重视，职业暴露后的紧急处理流程初步建立，职业防护教育制度和监管系统正在不断完善中。为了减少职业暴露的发生，最大限度地保障护士的职业安全，开展护理职业防护教育势在必行。

［1］ 缪晓辉.由小汤山医院医务人员的零感染率谈SARS的个人防护［J］.第二军医大学学报，2003，24（7）：702－703.

［2］ Health Department U.Guidance for clinical health care workers：Protection against infection with bloodborne viruses［S］.London，1998.

［3］ 贾学会，贾建侠，赵艳春，等.医务人员手卫生依从性率及手卫生方法调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（21）：3341－3343.

［4］ 唐晓芸，谭伟，李玉肖.实习护生职业暴露现状及防护知识的调查分析［J］.护理学杂志，2006，21（11）：60－62.

［5］ 陈炼红.护理职业防护教育现状调查［J］.实用预防医学，2004，11（2）：406－407.

［6］ 林伟丽，彭山玲，余陈佳.护生职业损伤及自我防护现状的调查［J］.解放军护理杂志，2007，24（3）：22－24.

［7］ 孟发芬，张霄艳，田淑军，等.实习护生职业安全卫生防护及其课程设置现状调查［J］.护理学杂志，2008，23（7）：59－61.

［8］ Whitaker A，Wynn P，Williams M.Occupational health teaching for preregistration nursing students［J］.Nurse Educ Today，2002，22（2）：152－158.

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