潜伏期硬膜外阻滞分娩镇痛用药对产程及母婴的影响

邓爱琴

江西省妇幼保健院麻醉科，南昌 330006

对大多数妇女来说，分娩疼痛是她们一生中经历的最剧烈的疼痛[1]，然而这种痛苦往往因被人们视为正常的过程而被忽略。随着人们生活水平的提高，分娩镇痛近年来备受大家的关注，由于椎管内阻滞分娩镇痛具有效果确切、可行走性等特点，所以目前国内外普遍使用硬膜外阻滞或腰-硬联合阻滞的自控技术来实现分娩镇痛，传统观点认为分娩镇痛影响子宫收缩，由于这种说法，许多教科书和绝大多数医疗机构将分娩镇痛的时机选择在活跃期[2]，但潜伏期的产痛也很明显，尤其是潜伏期延长的产妇认为这种疼痛难以忍受，因此，潜伏期分娩镇痛很有必要且已成为近年来研究的热点，本研究旨在探讨潜伏期硬膜外阻滞分娩镇痛用药对产程及母婴的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择健康足月单胎的初产妇150例，ASA I～Ⅱ级，无麻醉及产科经阴道分娩禁忌证，自愿要求硬膜外阻滞分娩镇痛并签署知情同意书。年龄17～35岁，平均24.5岁，体重61～84 kg，平均 72 kg，孕周 37+1～41+2周，平均 38.9 周。 将所有产妇随机分为A、B、C 3组。3组产妇在年龄、体重、孕周等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 镇痛方法

所有产妇进入产房后先行硬膜外阻滞分娩镇痛，连续监测产妇的生命体征，取左侧卧位，由同一经验丰富的麻醉医师经L2～3间隙行硬膜外穿刺并向头端置管3 cm。在此基础上，A组在宫口扩张＜3 cm时实施硬膜外穿刺后经硬膜外注射1%利多卡因（上海河丰制药，批号130613）5 ml+1 μg/ml的舒芬太尼（宜昌人福药业，批号 1130703）5 ml；B组在宫口扩张＜3 cm时实施硬膜外穿刺后注射1%利多卡因5 ml+自控硬膜外镇痛泵（PCEA泵）液（张家港龙医医疗器械有限公司，批号20130125）5 ml；C组在宫口扩张＜3 cm时实施经硬膜外穿刺后注射1%利多卡因5 ml+5 ml生理盐水（江西科伦药业，批号A131007L）。5 min后接PCEA泵，镇痛泵溶液采用0.15%罗哌卡因（山西普德药业，批号20130401）+0.5 μg/ml舒芬太尼 100 ml。 持续量 6 ml/h，自控镇痛量8 ml，锁定时间45 min。宫口全开时停止硬膜外给药，会阴侧切时开启镇痛泵。产妇出产房时拔出硬膜外导管。

1.3 临床观察指标

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对相关数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组产妇产程进展情况的比较

A组的第一产程明显短于B、C组（P＜0.05），但各组的第二、三产程差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 各组产妇产程进展情况的比较（min，±s）

表1 各组产妇产程进展情况的比较（min，±s）

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2.2 各组镇痛期间VAS评分的比较

C组镇痛后15、30、60 min时间点的VAS评分明显高于 A、B 组（P＜0.05），但 A、B 组各时间点的 VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），各组镇痛前即刻及宫口全开时的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 各组产妇不同时间点VAS评分的比较（分，±s）

表2 各组产妇不同时间点VAS评分的比较（分，±s）

与 A、B 组比较，*P＜0.05；与 B 组比较，#P＞0.05；与 B、C 组比较，▲P＞0.05

组别镇痛前即刻镇痛后15min镇痛后30 min镇痛后60 min宫口全开A组B组C组7±1.9▲6.5±1.6 6.0±1.7 3.1±0.5#2.5±0.2 4.3±0.8*2.0±0.9#1.5±0.4 3.2±1.1*2.0±0.5#2.1±0.3 3.3±1.0*4.3±1.3▲4.5±1.7 5.0±1.4

2.3 各组产妇分娩方式的比较

B 组剖宫产率明显高于 A、C 组（P＜0.05），但 A、C 组差异无统计学意义（P＞0.05）；各组器械助产率差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 各组产妇分娩方式的比较[n（%）]

2.4 各组母婴情况的比较

各组产后出血量和新生儿Apgar评分差异均无统计学意义（表 4）。

表4 各组孕妇产后出血及新生儿Apgar评分情况（±s）

表4 各组孕妇产后出血及新生儿Apgar评分情况（±s）

组别 n 产后出血量（ml） 新生儿Apgar评分（分）出生后1 min 出生后5 min A组B组C组50 50 50 P值245±49 255±50 240±65＞0.05 9.3±0.5 9.1±0.8 9.5±0.4＞0.05 9.9±0.1 9.9±0.1 9.8±0.2＞0.05

3 讨论

在医学疼痛指数中，产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二，其对产妇的影响主要在以下几方面：①产痛可致产妇情绪紧张、焦虑、进食减少、宫缩乏力致产程延长；②产痛可致产妇过度通气、耗氧量增加，引起胎儿低氧血症和酸中毒；③产痛可致产妇儿茶酚胺释放增加、抑制子宫收缩、产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等[4]。因此，产痛亟待消除或减轻。

硬膜外阻滞被认为是分娩镇痛最有效的方法，传统的观点认为应在宫口扩张＞3 cm才开始实施椎管内阻滞分娩镇痛，因过早实施分娩镇痛会使潜伏期延长甚至停滞，或增加剖宫产率。近年来有关潜伏期分娩镇痛是否可行已进行了大量的研究，多数回顾性研究表明较早地开始分娩镇痛可能会抑制必要的疼痛反射而减弱子宫收缩、减慢宫口扩张速度，从而影响产程，可能会增加剖宫产率[5]。王莉等[6]的研究表明潜伏期实施分娩镇痛安全可行还可缩短产程；Liberman等[7-8]认为潜伏期实施分娩镇痛增加剖宫产率；李京霞等[9]研究显示潜伏期硬膜外分娩镇痛增加了器械助产率。出现这么多不同的结论可能与分娩镇痛用药剂量及种类有关。本研究中A组的镇痛效果与B组相似，但强于C组，可能是因为C组硬膜外注射完1%利多卡因实验量后没有及时追加负荷量，而B组追加5 ml PCEA泵液作为负荷量，使镇痛效果得到保证，但剖宫产率又增加了，可能的原因是潜伏期的宫缩强度大部分较弱，运用过多的局麻药对子宫收缩有抑制作用，致使宫缩乏力；各组器械助产率差异无统计学意义可能跟器械助产的风险比剖宫产大，家属及医生更愿意接受剖宫产有关；A组的第一产程明显短于B、C组，可能的原因是：①由于有效的镇痛消除了产妇精神因素对产力、产程的影响，减轻了因疼痛引起的应激反应，使宫缩规律，实施宫颈扩张镇痛后使子宫颈、阴道壁及盆底肌肉放松、使产程进展更顺；②由于负荷量局麻药用量少不影响子宫收缩。

综上所述，潜伏期硬膜外阻滞分娩镇痛采用硬膜外腔注射完1%利多卡因实验量后增加5μg舒芬太尼既保证了镇痛效果，缩短了产程，又不增加剖宫产率，对母婴无影响，值得临床借鉴。

[1]Kuczkowski KM，Chandra S.Maternal satisfaction with single-dose spinal analgesia for labor pain in Indonesia：a landmark study[J].J Anesth，2008，22（1）：55-58.

[2]徐铭军.产科麻醉与镇痛新进展[J].中国继续医学教育，2010，（4）：80-89.

[3]贾兰芹.罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的临床观察[J].中国社区医师·医学专业，2012，14（13）：148-149.

[4]徐铭军.阴道分娩镇痛相关热点问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（2）：110-115.

[5]Alexander JM，Lucas MJ，Ramin SM，et al.The course of labor with and with out epidural analgesia[J].Am J Obstet Gynecol，1998，178（3）：516-520.

[6]王莉，李艳华，张培俊，等.不同时机硬膜外分娩镇痛对产程及母婴的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（7）：664-666.

[7]Liberman E，Lang JM，Coben A，et al.Association of epidural analgesia with cesarean deliversy in nulliparas[J].Obstet Gynecol，1996，88（6）：993-1000.

[8]耿志宇，吴新民，李萍，等.潜伏期硬膜外分娩镇痛对产程和分娩方式的影响[J].中华医学杂志，2009，89（1）：33-36.

[9]李京霞，刘东，汤芹芹，等.不同时机实施分娩镇痛对产程及分娩方式的影响[J].西南国防医药，2011，21（12）：1300-1303.