中药内外合治治疗小儿积滞120例疗效观察

许华， 张雪丽， 陈火莲

积滞是指由于乳食喂养不当，食停中脘，积而不化，气滞不行所形成的一种胃肠病症［1］，是小儿临床常见病证。早期给予消积导滞治疗可迅速缓解症状并治愈疾病，若日久不愈则发展为“疳证”，影响小儿生长发育。本病常有恶心、呕吐等症状，增加口服给药难度。穴位贴敷为外治法，具有患儿依从性高、易于接受等优势。近年来笔者立足小儿特殊生理病理特点，研制的穴位贴敷2号方，采用中药内服与穴位贴敷相结合治疗小儿积滞疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011－01／2012－12广州中医药大学第一附属医院儿科门诊积滞患儿240例，乳食内积证和脾虚夹积证各120例，采用简单随机法分为两观察组及两对照组，每组各60例。起病时间均在1～7d，年龄6个月至7岁。两组各证型病例间年龄、性别、病程及初始病情，经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组各证型患儿一般资料比较（n＝60）

1.2 诊断标准 中医疾病诊断及证候标准参照《中医病证诊断疗效标准》［2］和《中医儿科学》［1］中积滞诊断及分型标准。

1.3 纳入标准 （1）符合积滞诊断标准；（2）年龄6个月至7岁；（3）病程1～7d。

1.4 排除标准 （1）高热、咯血者；（2）伴中度及以上脱水；（3）痢疾、霍乱等传染性疾病者；（4）严重营养不良合并其他系统严重原发病；（5）操作部位皮肤有皮疹、感染、破损、创伤、出血等；（6）穴位贴敷药物或敷料过敏者；（7）医生判断依从性不佳者。

1.5 治疗方法 （1）所有患儿均口服中药汤剂，乳食内积证以保和丸（《丹溪心法》）为主方加减，脾虚夹积证以健脾丸为主方加减；化热则加枳实、大黄、连翘等。（2）两证型之观察组均加用穴位贴敷。药物：穴位贴敷2号方（由肉桂、木香、胡黄连等组成）。穴位：中脘、神阙、双脾俞、双天枢。操作方法：将备用药粉以蜜汁调成膏状，制成直径约1.5cm药饼，相当于生药量约4g，以医用通气胶贴固定于相应穴位。贴敷时间：6个月至1岁1h，～2岁2h，～5岁2～3h，5岁以上4h。3d为1个疗程。

1.6 观察指标 治疗第3、6天临床疗效，纳差、脘腹胀满、大便失调等主症消失时间。

1.7 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［2］制定。（1）治愈：恶心呕吐、嗳腐酸臭，腹痛腹胀、纳差、大便失调等各临床症状消失，累计分值下降≥95%；（2）显效：恶心呕吐、嗳腐酸臭、腹痛腹胀、纳差明显好转，其他临床症状消失或明显好转，累计分值下降≥70%～95%；（3）有效：恶心呕吐、嗳腐酸臭消失，其他临床症状消失或好转，及累计分值下降≥30%～70%；（4）无效：恶心呕吐、嗳腐酸臭，腹痛腹胀、纳差、大便失调等症状无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重，及累计分值下降不足30%。

1.8 统计学方法 统计软件采用SPSS 16.0，计量资料满足正态性、方差齐性用方差分析，不符合正态性、方差齐性用秩和检验；计数等级资料两组间比较用 Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗3d临床疗效 见表2。

表2 治疗第3天各组疗效比较［n（%），n＝60］

表2结果显示，治疗后第3天，两观察组疗效均优于对照组，差异有统计学意义（Z＝－2.19，－2.26，P＜0.05）；两观察组间疗效相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 治疗6d临床疗效 见表3。

表3结果表明，治疗后第6天，两观察组痊愈率均达70%以上，优于对照组，差异有统计学意义（Z＝－2.40，－2.21，P＜0.05）；两观察组间疗效相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示中医治疗小儿积滞具有良好疗效，内外合治疗效更为显著。

2.3 主症消失时间 见表4。

表4 乳食内积证两组间主症消失时间比较（珚±s，n＝60，d）

表4 乳食内积证两组间主症消失时间比较（珚±s，n＝60，d）

注：与对照组比较，aZ＝－2.03，－2.07，－2.73，P＜0.05。

组别 纳差 脘腹胀满 大便不调观察组 3.73±0.95a 2.68±0.73a 4.93±1.61a对照组4.18±1.17 3.08±1.17 5.60±1.48

表5 脾虚夹积证两组间主症消失时间比较（珚±s，n＝60，d）

表5 脾虚夹积证两组间主症消失时间比较（珚±s，n＝60，d）

注：与对照组比较，aZ＝－2.89，－3.21，－2.48，P＜0.05。

组别 纳差 脘腹胀满 大便不调观察组 4.33±1.24a 3.52±1.00a 4.88±1.34a对照组5.03±1.30 4.13±1.07 5.47±1.26

表4、5结果说明，乳食内积证及脾虚夹积证患儿纳差、脘腹胀满、大便不调等主症均在2～6d内消失，而两证型观察组消失时间均比对照组更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

小儿积滞是以不思乳食，食而不化，脘腹胀满或痛，嗳气酸腐，甚至吐泻酸臭乳食，大便酸臭溏薄或秘结，舌苔厚腻为特征的疾病，属古文献之“食积”“积滞”“宿食”“积”等范畴［3］。《素问·痹论》说：“饮食自倍，脾胃乃伤”，明确指出伤于脾胃总因饮食太过。小儿脏腑娇嫩，形气未充，生长发育迅速，营养需求量大，又饮食不知饥饱，最易因饮食不节而致病。小儿积滞的发病，内因脾气不足，脾阳受损，外因饮食不节。《景岳全书·小儿则总论》“盖小儿之病，非外感风寒，则内伤饮食”，指出小儿内伤饮（乳）食的高发，多发。《幼幼集成》言：“大凡小儿伤食，皆由胃气怯弱所致……脾胃素亏者，多食易伤”，指出“脾常不足”乃小儿积滞发病内因，《备急千金要方·卷五·少小婴孺方》“小儿衣甚薄，则腹中乳食不消……”养护不当，脾胃受寒，或脾阳不足亦多为伤于乳食之内因。

小儿积滞病机关键为饮食停滞于内，积而不化，滞而不行，治当化食消积，行气（理气）导滞。积滞之病为有形之邪（乳食）停滞，纵以脾胃不足为本，总以食滞不行为要。“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚”，积滞化，胃气降，推陈出新方可继续受纳，故治疗重在理气导滞。同时气机调畅，则脾胃自健，食积自消。保和丸出自朱震亨的《丹溪心法》：“治一切食积”。《医方集解》言：“山楂酸温收缩之性，能消油腻腥膻之食；神曲辛，温蒸之物，能消酒食陈腐之积；菔子辛甘，下气而制面；伤食必兼乎湿，茯苓补脾而渗湿；积久必郁为热，连翘散结而清热；半夏能温能燥，和胃而健脾；陈皮能降能升，调中而理气；此内伤而气未病者，但当消导，不须补益。”本研究用于乳食内积证的治疗。健脾丸出自《医方集解》，言其“治脾虚气弱，饮食不消。”方中人参补益肺脾，与“脾脏补气健脾第一要药”白术相合，健脾益气，更能渗湿健脾。现代研究表明白术“对肠管活动有双向调节作用”。山楂、神曲、麦芽相合消肉食米面诸积，山楂消下力强之外，神曲、麦芽更能健脾升清，麦芽尚兼疏肝健脾之功。陈皮、枳实乃行气之品，陈皮健脾理气，合枳实性降，两者相合共导有形食邪下行。《证治准绳·宿食》：“胃之所纳脾气不足以胜之”，本方诸药相合消补兼施，健脾和中，补而不滞，最宜脾虚夹积证。

小儿积滞，有形食邪停滞中脘，腑气不降，胃气上逆，多恶心呕吐，嗳气酸腐，增加口服药物的难度。清·徐大椿说：“汤药不足尽病……用膏药贴之……较服药尤为有力。”穴位贴敷不仅可以通过皮肤局部吸收，发挥药物治疗作用、刺激经络穴位起到经络穴位治疗作用，亦可通过穴位引药入经，激发经络脏腑之气，调节经络脏腑功能，达到治疗疾病的目的。现代医学研究表明：组成皮肤的表皮、真皮和皮下组织各层，其厚薄程度随机体不同部位而异，药物以被动扩散方式透过皮肤时，渗透速率取决于皮肤的厚度和屏障结构的完整性［4］。穴位皮肤较周围非穴位皮肤的角质层薄。角质层是药物经皮吸收的主要屏障，因此药物从穴位透皮的阻力小于周围非穴位皮肤［5］。

本研究贴敷药物主要由木香、肉桂、胡黄连等组成。清·吴师机：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药”。《医贯·后天要论》曰：“饮食人胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借少阳相火之无形者在下焦蒸腐，始能运化也”，肉桂一味，兼顾脾肾之阳，促胃火腐熟。《日华子本草》言木香：“治心腹一切气……健脾消食”，《本草求真》：“木香，下气宽中……中宽则上下皆通。”《本草逢原》曰胡黄连，“除小儿疳热积气之峻药”。本方具有温通行滞、理气和中、清宣积热之功，可用于小儿积滞诸证。本研究穴贴选穴：神阙、中脘、双脾俞、双天枢。神阙位于脐中，《厘正按摩要术》：“脐通五脏”，任、督、冲脉在此经气相通，是五脏六腑之本，元气归藏之根，统领激发周身经络脏腑之气。大肠、小肠皆属于胃，从体表位置看，神阙身居肠胃之腹地，立足“就近取穴”的原则，在本组穴位配伍关系中为通达胃肠受纳传导之总督之穴。脐内通于肾，又可起到温振脾阳的作用。中脘、脾俞，分别取胃经、脾经之穴，经络选择上为“脏腑同治”，涵盖小儿积滞发病所及之主要病变脏腑，同时，胃经腑之募穴配伍脾经脏之腧穴，实为腧募配穴法用意的延伸。“阳病行阴”，治疗腑病多取募穴，“腹暴满，按之不下，取手太阳经络者，胃之募也。”“十二腧皆通于脏气”，治疗脏病多选用腧穴。天枢穴是大肠经募穴，《针灸大全》窦文真公八法主治病证指出：天枢在不同腧穴配伍中主要用于治疗“脐腹胀满，气不消化”，“泄泻不止，里急后重”，“腹中肠痛，下利不已”等。天枢主要用于治疗肠胃病证，为脾胃气机运行之枢机，具有疏通肠腑、涩肠止泻、理气通便、消食导滞、活血化瘀之功效。诸穴相合，健脾益气，和胃消食，条达肠胃气机，适用于小儿积滞各证。

本研究病例均来自本地区，小儿“脾常不足”，加之南方气候湿润，湿易困脾，胃喜燥而恶湿，脾胃疾病相对高发于北方地区。有人指出：“除腹痛、呕吐、泄泻与食滞有关外，其他如感冒、肺炎、营养不良、高热惊厥、口疮、癫痫等，发病都不同程度地与食滞有关”［6］。笔者认为，积极防治小儿积滞，可有效地阻断脾胃进一步损伤，从而减少疳证等其他相关病证的发生。本研究结果显示：中药内服可取得良好疗效，加用穴位贴敷观察组第3天、第6天疗效明显优于对照组，其各临床主症消失时间明显较对照组短，提示小儿积滞内服中药加穴位贴敷疗效优于单纯内服中药。中医药内外合治治疗小儿积滞具有独特的优势；穴位贴敷疗法简验便廉，尤其值得推广应用。

［1］马融，韩新民.中医儿科学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：99.

［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：87.

［3］侯树平.积滞病名源流及学术争鸣［J］.中医药信息，2008，25（3）：82.

［4］陆彬.药物新剂型与新技术［M］.北京：人民卫生出版社，2000：354－355.

［5］祝总骧，徐瑞民，谢君国，等.经络在表皮层和角质层的低阻抗特性及其形态学研究［J］.中国医药学报，1988，8（5）：33－36.

［6］毕可恩.“食滞”小儿发病学中的地位及消食导滞法的应用［J］.山东中医杂志，1985，4（2）：9－11.