镜像视觉反馈疗法治疗20例偏瘫型脑性瘫痪儿童上肢功能疗效观察

刘洋， 李晓捷， 汤敬华， 吕智海， 郭岚敏

脑性瘫痪（简称脑瘫）是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。偏瘫型脑瘫占儿童脑瘫发病率的8%～15%［1］。偏瘫侧肢体自发运动减少，上肢受累多，较下肢重，患侧感觉异常、运动迟缓。上肢功能受损会在不同程度上影响其他功能的发育，如感觉（特别是触觉）、粗大运动能力、精细运动能力、认知能力和日常生活能力等。临床治疗中偏瘫患儿上肢功能的康复速度较慢、康复效果较差，导致很多患儿留有肢体残疾。针对这一难题，众多康复措施正在研究探讨中，其中镜像疗法已成为近年来国外学者研究的热点。目前国际上有学者将镜像疗法应用于偏瘫型脑瘫患儿的康复治疗，研究结果表明镜像疗法对于此类型患者上肢功能的恢复有帮助［2］。关于镜像治疗偏瘫型脑瘫患儿肢体康复的具体操作方法、程序、时间强度及神经生理机制目前尚不明确，而且国内关于此方面的研究尚未见报道，故对镜像疗法仍需大量的临床试验进行探索。本研究旨在通过临床试验进一步证实镜像疗法对偏瘫型脑瘫患儿上肢功能康复的临床疗效，并探讨其神经生理机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012－03／11黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心（佳木斯大学康复医学院）接受康复治疗的偏瘫型脑瘫患儿40例，采用随机数字表法将入选患儿分为两组，每组20例。观察组男12例，女8例；平均（6.4±1.2）岁。对照组男9例，女11例；平均（5.8±1.6）岁。两组患儿在年龄、性别方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 诊断及临床分型均符合第9届全国小儿脑瘫康复学术会议通过的脑性瘫痪诊断标准［1］。

1.3 纳入标准 （1）无智力障碍、视觉障碍及其他神经系统病变；（2）可配合治疗师指令训练。

1.4 排除标准 （1）哭闹无法配合训练者；（2）肌张力改良Ashworth分级为3级以上者；（3）上肢有严重痉挛者。

1.5 治疗方法 两组患儿均接受常规康复治疗，在此基础上观察组接受镜像治疗，要求每日25min，每周5d，共10周。患儿端坐在桌旁，两上肢置于桌面上，两上肢之间垂直摆放一面35cm×35cm镜子。将健侧肢体放在镜前，患儿可看到健侧肢体及其镜像。患侧肢体放在镜子背侧，受试者无法看到患肢。要求患儿观察健侧上肢的运动成像并想象成患侧肢体在运动，患肢要求尽量做与健侧肢体相同的动作（患儿自己不能完成的动作，由治疗师辅助完成）［3］。实验中具体操作如下：（1）健侧上肢完成前臂旋前旋后、腕关节屈伸、手指的伸展抓握动作以及拇指的外展等动作，要求每个动作尽量达到最大关节活动范围。（2）简单物品操作：抓握、拿起、放下不同形状，不同质量的物体；喝水或从杯内倒出液体；摆放不同顺序的物品等。（3）双侧肢体进行对称性运动。双手各握住一固定于圆盘上的手柄，此圆盘固定于平面并可绕垂直轴旋转360°。右手进行逆时针运动，左手进行顺时针运动（患侧由治疗师辅助完成）。除上述要求外，治疗前对患者进行运动觉及视觉想象问卷（修订版）测试，正常者可接受治疗。

1.6 观察指标 应用E－Link综合功能康复评估系统评定患侧肢体的握力及前臂旋后角度；应用高频B超仪器测量肱二头肌厚度；应用改良Ashworth评定上肢肌张力；应用Peabody精细运动评估量表对上肢功能进行评分。所有评定均在安静、明亮的环境中由同一名不参加治疗并且不了解患儿分组的医师完成。

1.7 疗效判定标准 改良Ashworth评定，评价等级0、1、1＋、2、3、4级分别量化为0、1、2、3、4、5分［4］；Peabody精细运动评估量表包括98项测试项目，每个项目都采用3级评分，即0、1、2分：完成特定动作，2分；部分完成动作，1分；不能完成动作，0分。

1.8 统计学方法 应用统计软件SPSS 17.0数据软件包进行数据分析。对计量资料进行正态性检验，如符合正态性分布，则采用珚±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，如不符合正态分布，则用中位数表示，进行两独立样本秩和检验，两因素之间有无相关利用Pearson系数，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后及两组间握力、前臂旋后角度、Peabody评分的比较 见表1。

表1 两组治疗前后及两组间握力、前臂旋后角度、Peabody评分的比较（珚±s，n＝20）

表1 两组治疗前后及两组间握力、前臂旋后角度、Peabody评分的比较（珚±s，n＝20）

注：与对照组比较，at＝3.88，7.36，2.49，P＜0.05。

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表1结果显示，治疗10周后，两组偏瘫侧肢体握力、前臂旋后角度、上肢功能Peabody评分均较治疗前提高（P＜0.01），观察组握力、前臂旋后角度、上肢功能Peabody评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后及两组间肱二头肌肌肉厚度、Ashworth评分的比较 见表2。

表2 两组治疗前后及两组间肱二头肌肌肉厚度Ashworth评分的比较（珔±s，n＝20）

表2 两组治疗前后及两组间肱二头肌肌肉厚度Ashworth评分的比较（珔±s，n＝20）

注：与对照组比较，at＝2.96，P＜0.05。

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表2结果显示，治疗后观察组肌肉厚度增加有统计学意义（P＜0.05），两组治疗前后及治疗后组间痉挛改善差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 Peabody评分与肌肉厚度相关性分析 Peabody评分与肱二头肌肌肉厚度的评价结果存在相关性（r＝0.497，P＜0.01）。

3 讨论

镜像疗法最早被Ramachadran等［5］用于治疗截肢后的患肢疼痛，后被用于卒中后肢体的康复治疗。近年来国外学者将镜像疗法应用到偏瘫型脑瘫的治疗中。Feltham等［6］研究表明，镜像疗法可以应用到先天性疾病的治疗，例如偏瘫型脑瘫。实验为偏瘫患儿在3种不同视觉条件下进行双侧上肢连续的对称环形运动（玻璃：看见双侧肢体；屏幕：只看见健侧肢体；镜子：看见健侧肢体及其镜像）。结果显示镜像疗法可以对偏瘫型脑瘫患儿的神经肌肉活动起到影响，镜像视觉反馈可以降低患侧肩部肌肉的紧张度，缩短患侧肘部肌肉向心收缩和离心收缩的持续时间。Gygax等［2］对10名偏瘫型脑瘫患儿进行随机对照研究，发现经过3周镜像疗法治疗后，患儿患侧肢体的肌力和运动功能得到明显提高。Smorenburg等［7］的研究旨在探究镜像疗法的有效性是源于两侧肢体同时运动的感知觉（不论是哪侧肢体形成的镜像）还是源于对患侧肢体的视觉想象（感觉患肢被健侧肢体的镜像所代替）。研究要求13名偏瘫型脑瘫患儿在3种视觉条件结合两种头控方向的分组下进行上肢双侧对称性环形运动。利用表面肌电测量上肢的肌肉活动，研究结果表明患侧肢体的视觉想象（感觉患肢被健侧肢体的镜像所代替）对于镜像疗法有不可或缺的作用。

本研究中治疗12周后镜像观察组握力明显高于对照组，镜像观察组前臂旋后角度较对照组明显增大。观察患侧上肢在镜中的错觉可以对运动单位的募集有立竿见影的效果。镜像疗法中视觉上的错觉可能会增加初级运动皮层的活动，从而提高大脑到肌肉的下行通路的活动［2］。运动神经元同时兴奋的数目愈多，兴奋性愈强，则参与工作的运动单位愈多，肌肉收缩的力量也愈大。本研究的结果与Gygax等［2］的研究结果相一致。脑瘫患儿的肌力呈下降趋势，通过肌力训练可以在不提高肌张力的情况下恢复肌力，改善功能［8］。

本研究中镜像观察组Peabody运动发育量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Peabody量表包括抓握和视觉－运动综合分两个部分，用以评估运用手指、手以及在一定程度运用上臂来抓握物体、搭积木、画图和操作物体的能力。镜像疗法中，患者看到完好侧肢体运动的镜像，可以激活相应运动皮层的镜像神经元，因此有助于恢复受累一侧肢体的运动功能。观察组患儿经过治疗后上肢的运动功能明显提高，灵巧性也明显改善，特别是对于远端肢体的运动功能康复疗效好于近端肢体。此结果与DohleL等［9］的实验结果相一致。

本研究中治疗前后镜像观察组肱二头肌肌肉厚度增加值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。镜像疗法激活相应运动皮层，增加对外感觉输出，兴奋更多相应运动神经元，激活相应肌肉的收缩，从而增强肌肉生理特性。肌肉中蛋白总量、毛细血管密度增加，肌纤维的横断面积、肌肉厚度增加从而使肌肉容积增加，肌力、抗重力、克服阻力能力增强。与本研究中肌力增加、上肢运动功能增加结果相一致。这与Ohata等［10］的研究结果一致，肌肉厚度与运动功能成正相关即肌肉厚度增加，粗大运动功能提高。治疗后观察组与对照组肌张力改变情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，在常规康复治疗偏瘫型脑瘫患者的基础上辅以镜像疗法，能有效地促进肢体功能的恢复，对比目前其他康复方法，此疗法还具有操作简便、设备简单、费用小等优点，值得临床推广。本研究亦有不足之处，每日训练时间约为半小时，不排除在治疗过程中患儿疲乏、不配合等情况影响研究结果。此外，本研究病例数有限，还需扩大样本量，对不同年龄，不同层次的患者作进一步分层深入研究，也应着重于研究镜像疗法的规范操作以及最佳应用对象的选择。

［1］李晓捷.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术［M］.北京：人民卫生出版社，2009：8.

［2］Gygax MJ，Schneider P，Newman CJ.Mirror therapy in children with hemiplegia：apilot study［J］.Dev Med Child Neurol，2011，53（5）：473－476.

［3］Yavuzer G，Selles R，Sezer N，et al.Mirror therapy improves hand function in subacute stroke：a randomized controlled trail［J］.Arch Phys Med Rehabil，2008，89：393－398.

［4］刘雅丽，高伟.痉挛的评定［J］.国外医学：物理医学与康复学分册，2003，23（2）：60－62.

［5］Ramachandran VS，Rogers－Ramachandran D，Cobb S.Touching the phantom limb［J］.Nature，1995，12：489－490.

［6］Feltham MG，Ledebt A，Deconinck FJ.Mirror visual feedback induces lower neuromuscular activity in children with spastic hemiparetic cerebral palsy［J］.Res Dev Disabil，2010，31（6）：1525－1535.

［7］Smorenburg AR，Ledebt A，Feltham MG.The positive effect of mirror visual feedback on arm control in children with spastic hemiparetic cerebral palsy is dependent on which arm is viewed［J］.Exp Brain Res，2011，213：393－402.

［8］Dodd KJ，Taylor NF，Damiano DL.A systematic review the effectiveness of strength－trainning programs for people with cerebral palsy［J］.Arch Phys Med Rehabil，2002，83（8）：1157－1164.

［9］Dohle C，Pullen J，Nakaten A，et al.Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis：a randomized controlled trail［J］.Neurorehabil Neural Repair，2009，23：209－210.

［10］Ohata K，Tsuboyama T，Ichihashi N，et al.Measurement of muscle thickness as quantitative muscle evaluation for adults with severe cerebral palsy［J］.Dev Med Child Neurol，2008，50（2）：152－156.