加减星蒌承气汤治疗脑梗死急性期（痰热腑实证）临床观察

赵成梅

（北京市房山区中医医院，北京 102400）

临床研究提示，约有40%～50%的中风病患者表现为痰热腑实，王永炎院士为此进行了系统总结，提出化痰通腑法并创制星蒌承气汤。笔者遵循前辈的学术思想，根据中风病急性期的复杂病机，应用加减星蒌承气汤治疗，取得较满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月至2012年6月本院住院患者112例纳入观察，按文献［1-2］标准确诊为脑梗死急性期（痰热腑实证）。按随机数字表法随机分为两组。治疗组56例，男性24例，女性32例；年龄41～79 岁，平均（52.65±9.97）岁；病程为 4 h 至 6 d；颈内动脉系统（前循环）脑梗死49例，椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死7例；神经功能缺损程度评分（29.05±7.97）分，Barthel指数（31.21±7.55）分；伴高血压病者52例，糖尿病者25例，冠心病者32例，血脂异常者29例。对照组56例，男性26例，女性30例；年龄40～78岁，平均（53.14±10.37）岁；病程为 5 h 至 5 d；颈内动脉系统（前循环）脑梗死50例，椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死6例；神经功能缺损程度评分（28.76±8.09）分，Barthel指数（30.93±7.78）分；伴高血压病者 51例，糖尿病者27例，冠心病者33例，血脂异常者27例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组均按文献［3］内容予基础治疗，主要包括保持呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、预防和处理吸入性肺炎；监护和处理心律失常及缺血性心脏病；调控血压和血糖；早期溶栓处理；适当使用脱水药、抗血小板聚集剂；脑保护；维持水与电解质平衡、营养支持等。治疗组在此基础上给予加减星蒌承气汤：全瓜蒌 30 g，胆南星 6 g，大黄（后下）6 g，法半夏 9 g，陈皮12 g，地龙 9 g，钩藤 15 g，石菖蒲 9 g，郁金 9 g，水蛭3 g，丹参15 g，鸡血藤30 g。大便干结，数日不下者加芒硝 6 g（分冲），枳实 9 g，厚朴 9 g，大黄加至 9 g；风证明显者：加天麻15 g，石决明30 g（先煎），珍珠母30 g（先煎）；血瘀明显者加桃仁9 g，红花9 g；气虚明显者加黄芪30 g，太子参30 g；热象明显者加黄芩15 g，栀子9 g；阴津亏虚者去大黄、法半夏，减瓜蒌、胆南星用量，加生地黄15 g，麦冬9 g，玄参9 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分2次早晚温服；神志不清、吞咽困难者给予鼻饲。本方应用时根据大便情况调整瓜蒌、胆南星、大黄用量，以大便每日1～2次为宜。两组均治疗14 d。病情平稳后均进行针灸治疗及康复训练。

1.3 观察方法 观察治疗前后两组神经功能缺损评分、Barthel指数，血、尿、便常规，肝、肾功能。观察治疗过程中症状、体征、舌象、脉象情况和不良反应，一旦发生病情恶化或严重不良反应立即中止治疗，调整治疗方案。

1.4 疗效标准 参照文献［4］进行评定。临床神经功能缺损程度评分最高45分、最低0分。基本痊愈为神经功能缺损程度评分减少91%～100%，病残程度0级。显著进步为神经功能缺损程度评分减少46%～90%，病残程度1～3级。进步为神经功能缺损程度评分减少18%～45%。无变化为神经功能缺损程度评分减少18%以下，或增加不足18%。恶化为神经功能缺损程度评分增加18%以上。无变化与恶化、死亡病例归为无效病例。日常生活活动（ADL）量表，Barthel指数记分法：100分为独立，75～95分为轻度依赖，50～70分为中度依赖，25～45分为重度依赖，0～20分为完全依赖。

1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（）表示，采用 χ2检验、t检验和 Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床总疗效比较 见表1。结果示治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。两组治疗中、治疗后均未见明显不良反应。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后神经功能缺损评分及Barthel指数比较 见表2。两组治疗后神经功能缺损评分及Barthel指数记分均明显降低（P＜0.05），治疗组的改善优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后神经功能缺损评分及Barthel指数比较（分，）

表2 两组治疗前后神经功能缺损评分及Barthel指数比较（分，）

与本组治疗前比较，*P＜0.05。

3 讨 论

中医学认为，中风病是在气血内虚的基础上，遇有劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味烟酒等诱因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外，具有起病急、变化快，如风邪善行数变的特点。痰热腑实证是中风急性期的常见证型。痰热内阻，内风旋动，痰热与风邪裹挟游窜，上则清窍被扰，清阳不升，经络阻滞，气血逆乱，下则腑气不通。中风病急性期虽有本虚之证，但以风阳、痰热、腑实、血瘀等标实为主，此时邪气盛，证偏实，故治无缓法，速去其病即安［5］。王永炎院士星蒌承气汤方中，瓜蒌清热化痰、理气散结，滑肠通便；胆南星息风化痰清热，大黄峻下热结、荡涤肠胃、通腑化浊；诸味化痰通腑、平肝息风；配半夏、陈皮燥湿化痰、消痞散结、理气调中；地龙清热息风通络，钩藤清热平肝、息风止痉，石菖蒲开窍宁神、化湿和胃。郁金为血分之气药，长于活血清心、行气解郁；水蛭破血逐瘀，丹参活血祛瘀、养血安神，鸡血藤行血补血、舒筋活络。诸药配合，共奏化痰通腑、息风通络之效。本方微妙之处在于瓜蒌、胆南星、大黄用量的掌握，其意在于逐邪，通腑乃逐邪的途径，故大便量不宜过多，以每日1～2次为宜，以免邪未去而正先伤。

研究表明，化痰通腑法治疗中风主要有以下几方面的作用：减轻脑水肿；清除肠道有害物质氨类吲哚内毒素进入血循环，使神志异常等症状好转；改善脑肠肽对胃肠道的调节功能促进肠管运动。大黄可减轻脑缺血急性期“瀑布效应”和炎性反应达到脑保护作用［6］；同时能降低十二指肠返流，降低胃内胆酸和pH值，降低5-TH和去甲肾上腺素的浓度，抑制胃黏膜上皮细胞的凋亡，促进胃黏膜细胞增殖，从而保护胃黏膜免受损害；瓜蒌、胆南星、地龙、钩藤、郁金、水蛭、丹参、鸡血藤能抑制血小板聚集增强大脑耐缺氧能力，保护内皮细胞［7］。

本观察表明，规范的基础治疗合以加减星蒌承气汤，可减轻神经功能缺损程度，改善预后，显著提高缺血性中风急性期痰热腑实证的疗效，临床应用安全有效。

［1］邹忆怀.王永炎教授应用化痰通腑法治疗急性期中风病的经验探讨［J］.北京中医药大学学报，1999：22（4）：68-69.

［2］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

［3］全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［4］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：1-7.

［5］全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 （1995）［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.

［5］方药中，邓铁涛，李克光，等.实用中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：418.

［6］李建生，侯秀娟，郑晓可，等.大黄及其提取物对脑缺血大鼠一氧化氮和肿瘤坏死因子的影响［J］.中国老年学杂志，2003，11（23）：771.

［7］沈丕安.中药药理与临床运用［M］.北京：人民卫生出版社，2006：731，880，770，758-759，398，436，380-381，412.