异位妊娠误诊为宫内妊娠行流产术两例分析

孙阳 叶晨琳

(1.天津市第四医院超声科，300220；2.天津市新开河街社区卫生服务中心，300230)

异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外着床发育，是妇产科常见的急腹症之一。近年来，随着人工流产和各种生殖道感染性疾病的增加，异位妊娠的发生率呈明显上升趋势，异位妊娠的误诊时有发生。一旦误诊，给患者造成严重痛苦，经济负担加重，医疗纠纷增加[1]。现回顾性分析我科室遇到的宫外孕伴宫内假孕囊误诊为宫内妊娠行人工流产2例。

1 病例简介

例1：患者，26岁，孕1产0，停经42 d，阴道不规则出血1 d来我院门诊就诊，查尿HCG(＋)，B超示宫内早孕，妇产科医生于当日行人工流产术，宫腔清出组织物未见绒毛，将组织物送病理，告知病人有异位妊娠的可能，嘱病人如有腹痛不适及时来医院就诊，一周后复查B超。一周后病理结果示：子宫内膜蜕膜样变及子宫内膜呈A-S反应。患者因个人原因未复查B超，术后第15天患者突感下腹疼痛，肛门坠胀。急诊行B超检查：右附件区见不规则混合性包块回声，大小约6.2 cm×4.8 cm，直肠窝液深约2.7 cm，后穹窿穿刺抽出不凝血。初步诊断：异位妊娠破裂，急诊剖腹探查术。术后诊断：右侧输卵管妊娠破裂。

例2：患者，34岁，孕2产1，停经39 d，因早孕反应严重来我院门诊就诊，想行人工流产术，患者查尿HCG(＋)，B超示考虑宫内早孕(孕囊外形欠规则)，患者强烈要求终止妊娠，妇产科医生遂行人工流产术，宫腔清出物未见绒毛，将组织物送病理，告知一周后复查B超，若有腹痛不适及时就诊。一周后病理结果示：子宫内膜蜕膜样变及子宫内膜呈A-S反应，患者一周后来医院复诊B超，B超示左附件区有1.5 cm×1.3 cm妊娠囊影像，可见卵黄囊，未见胎芽和胎心搏动，盆腔未见明显的液性暗区。超声提示：左侧输卵管妊娠，因妊娠囊完整，遂行腹腔镜手术治疗。术后诊断：左侧输卵管妊娠。

2 讨论

2.1 误诊原因

2.1.1 临床表现不典型 异位妊娠常见停经、腹痛、阴道出血三联征，但当异位妊娠早期，流产或破裂前，往往症状不典型，一旦宫内有囊性暗区，因宫内妊娠发生率高，医生易考虑为宫内早孕，因此异位妊娠误诊为宫内早孕时有发生。

2.1.2 宫内真孕囊和假孕囊的鉴别诊断未能清晰掌握对于有停经史，HCG阳性及宫内未见孕囊的患者容易引起临床医生的警惕，有宫外孕的可能，但是在部分异位妊娠中，当宫内假孕囊的出现，同时宫外未发现典型包块时检查者就会放松了对异位妊娠的警惕，忽视了附件区的观察，容易将假孕囊误诊为宫内早孕[2]。因此，宫内真孕囊与假孕囊的鉴别就非常重要。

2.1.2.1 宫内真孕囊与假孕囊鉴别 真孕囊常着床于宫腔某一侧子宫内膜中，多靠近宫底，故孕囊常偏于一侧，呈“偏心性”；假孕囊系宫外孕时子宫内膜的蜕膜反应伴少量宫腔积血所产生的图像，故位于子宫腔正中央即：两层子宫内膜间，外围仅为较薄的蜕膜组织，有时旋转探头能发现形态由圆形变成沿宫腔长条形。

真孕囊呈现双环征，孕囊周围强回声环外有低回声环呈双环状，是双层蜕膜回声，当孕囊＜10 mm时可能不显示。孕囊内可见卵黄囊及胚胎回声，实时超声可见原始心管搏动。而假孕囊不显示上述特征，其呈“单环征”，有时若宫腔内有小血块，可能误认为是胎芽[3]。

真孕囊轮廓光滑完整，与孕龄基本相符，囊壁厚度常＞2 mm，呈均匀一致的较强回声。假孕囊轮廓多不规则，多与孕龄不符，呈壁薄的单环状暗区，为子宫蜕膜反应所引起的，张力小，假孕囊与宫壁有分离，周围没有环状绒毛高回声，边缘暗淡。

B超跟踪观察：真孕囊随孕龄生长。假孕囊不生长或反见缩小，附件区可出现孕囊或包块。

真孕囊周边的血流丰富，其实际上来自于原始胎盘的滋养层血流，具有高舒张期，低阻力的滋养层动脉血流频谱。假孕囊周边无血流信号或少许星点状血流信号，其血流实际上是子宫内膜的螺旋动脉血流，所以血流阻力较高。

2.1.2.2 宫内妊娠囊(图1)

2.1.2.3 假孕囊(图2) 假孕囊分为：少量梭形积液暗区和呈大的张力低的空囊型两种形式[4]。

图1 宫内妊娠囊

图2 假孕囊

2.1.2.4 异位妊娠早期宫内假孕囊与宫内早孕真孕囊的声像图鉴别(表1)

表1 异位妊娠早期宫内假孕囊与宫内早孕真孕囊的声像图鉴别对比

2.1.3 B超检查的局限性 B超是诊断异位妊娠的一项有效的辅助检查方法，但是有一定的局限性。B超检查受多种因素的影响，如：仪器的质量、检查者的技术水平、操作经验、患者膀胱充盈情况、肠管内气体干扰及停经时间等。

2.1.4 过早干预未动态观察 2例患者B超均未提及宫腔内见卵黄囊、胎芽和胎心，应在病情平稳时考虑动态观察血HCG和B超，然后在完全确诊宫内早孕之后再行人工流产术。

2.2 减少异位妊娠误诊发生应注意的问题 ①耐心询问病史，检查中与患者实时交流，询问其疼痛部位及病史。②正确鉴别宫内真孕囊与假孕囊，确定是否为假孕囊，对早期及时诊断宫外妊娠提供参考，为临床及早决定治疗方案提供客观依据，减轻患者痛苦。对不需要保留的早孕囊，B超能够与假孕囊鉴别，为人流提供客观依据，减少和避免操作的盲目性。为了慎重起见，对于妊娠囊内未见卵黄囊的患者，一定要建议复查。注意宫外变化(附件及盆腔的变化)。③临床工作中要提高B超操作人员对图像的鉴别能力，同时要对其结果充分结合临床并做动态观察，综合分析，拓展思路以及对各种类型的异位妊娠有足够的认识，减少误诊、漏诊，提高异位妊娠早期的检出率。检查时要有充盈良好的膀胱做声窗，使图像更加清晰，认真仔细扫查，多切面的实施动态观察，必要时请临床医生会诊。④动态监测血HCG。HCG的动态变化对诊断及鉴别诊断有很大的帮助，异位妊娠因其血液供应不良致HCG分泌减少，血HCG＜2 000 IU/L且48 h上升＜50%可诊断不正常妊娠[5]。⑤人工流产术后，应仔细检查宫腔清出组织物是否有绒毛，如未发现绒毛或不能确认是否为绒毛，应送病理检查，告知病人有异位妊娠的可能，嘱病人如有腹痛不适及时来医院就诊，一周后复查B超。如果病理提示子宫内膜蜕膜样变及子宫内膜呈A-S反应，应考虑异位妊娠，及时诊治。若出现持续阴道流血或下腹疼痛，应高度重视，并动态观察B超和HCG。⑥宫内孕合并异位妊娠虽然少见，但也应引起重视。

3 总结

总之，在异位妊娠的诊断过程中各种辅助检查都有价值，但也都有局限性，我们应该动态观察、综合分析、提高警惕、善于总结，只有这样才能把误诊降到最低。

[1]刘义华.异位妊娠误诊宫内孕30例分析[J].中国当代医药，2013，20(6)：164-165.

[2]姜秀玲，姜秀丽.宫外孕合并宫内假孕囊的超声诊断分析[J].中国现代药物应用，2011，5(15)：27-28.

[3]余静.B超对宫内孕囊的鉴别及其临床意义[J].中国医疗前沿，2011，6(14)：59.

[4]赵刚.彩超对宫腔积液性疾病的诊断探讨[J].现代预防医学，2012，39(12)：2986-2987.

[5]高咏梅，张儒秀.19例异位妊娠误诊原因分析[J].中国实用医药，2011，6(12)：182-183.