集束化干预对控制ICU呼吸机相关性肺炎的效果探讨

刘 艳

集束干预策略又名集束治疗策略或集束干预策略，是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施用来处理某种难治的临床疾患。呼吸机集束干预策略就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施以预防呼吸机相关性肺炎（VAP）［1］。VAP是指气管插管或气管切开并行机械通气48h后，停用机械通气／拔除气管导管后48h内发生新的感染性肺实质炎症［2］。呼吸机相关性肺炎属于ICU常见的医院获得性感染，近年来发病率不断上升，已引起临床广泛关注，是医院感染目标性监测的重点对象之一。我科自2012年1月起结合目标监测工作，对ICU机械通气患者采取整体的集束化干预措施，收到了良好效果。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年1～6月我院ICU行机械通气患者62例为干预组，男49例，女13例，年龄19～90岁，平均年龄58.6岁。其中脑出血18例，脑外伤23例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）5例，其它原因致呼吸衰竭16例。将2011年1～6月呼吸机集束干预实施前ICU行机械通气的51例患者作为对照组。2组患者在性别、年龄、疾病种类方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规的气道护理方法。干预组实施人工气道的集束化干预，实施前修订VAP预防控制操作规程，对全院尤其ICU医护人员进行反复培训。VAP集束化干预具体措施如下。①体位管理。无禁忌证的机械通气患者，将床头抬高30～45°，可防止胃内容物反流，从而降低VAP的发生率，缩短住院天数。②口咽部护理。对建立人工气道的患者，应用0.2%的氯已定行口腔冲洗，每6h1次。③气囊上分泌物是VAP病原体的重要来源［3］。保持气管插管气囊压力在25～30cmH2O（1kPa＝10cm H2O），并行气囊分泌物吸引法清除气囊上分泌物，防止积聚于气囊上方的分泌物下滑至肺部引起感染。④熟练掌握人工气道吸引操作技术。发现气道分泌物时按需吸引。吸引过程影响氧合状况时预给氧。机械通气时、高吸氧浓度、高呼气末正压（PEEP）及急性肺损伤患者避免断开呼吸机进行吸引操作，使用密闭式吸引。浅度吸引代替深度吸引。成人使用小于气管内导管内径50%的吸引管。气道内吸引时间小于15s。⑤呼吸机螺纹管每周更换1～2次，有明显分泌物污染时及时更换。湿化器每天更换，使用无菌水。螺纹管冷凝水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。湿化器添加水使用无菌水，每天更换。⑥每日停用或减量使用镇静剂1次，每天唤醒患者，以准确评估是否撤机和拔管，减少插管天数。⑦严格掌握机械通气和气管插管或切开适应证。每日评估人工气道留置的必要性和留置理由。

1.3 效果评价

比较2组VAP的发生率和千日感染率。VAP诊断标准参照1999年中华医学呼吸分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》。主要观察内容：体温≥38℃，气道内吸出脓性分泌物，深部痰培养检出病原菌或在原有基础上培养出新的病原菌，X线胸片检查，肺部有新增或扩大的阴影面积，血白细胞＞10.0×109／L或＜4.0×109／L，伴或不伴核左移。

1.4 统计学方法

采用χ2检验，应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。

2 结果

实施集束化管理策略后，机械通气患者VAP的发生率明显下降（表1），干预组千日感染率为15.94‰，对照组为32.31‰。

表2 2组主要观察指标比较

3 讨论

集束化干预策略是遵循最佳证据的新思想、新理念。需要强调的是，在临床工作中一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略里面的每一项措施，才能真正施行集束干预，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行［1］。

VAP的发病率受患者的年龄、基础疾病、监护室设施、医护人员洗手依从性、有创操作、机械通气时间尤其是人工气道等因素的影响。VAP是机械通气患者常见的并发症和重要的致死原因。而预防VAP实际就是尽可能地减少VAP高危因素的发生。

合理使用抗生素也是预防VAP的重要措施。我院ICU VAP感染病原菌中所占比例较高的是铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌。此结果与近年来国内学者报道一致［4］。ICU医生应掌握本病区内细菌流行病学特点，每例VAP患者应做细菌培养和药物敏感试验，并以实验室结果指导应用抗菌药物。但有时等待实验室结果往往会贻误最佳抢救时机，使患者病情恶化，故熟悉本ICU内细菌流行病学特点，可协助ICU医生合理选用经验性抗菌药物，迅速控制感染，提高抢救成功率。

VAP的发生率与口咽部的革兰阴性菌的定植有关。有文献报道［5］，对经口气管插管的机械通气患者采用口腔冲洗加常规口腔护理，可降低VAP发生率。氯已定有灭菌、清除牙菌斑的作用，对革兰阴性、阳性菌及真菌均有强杀菌力，它在消除口腔异味、降低VAP的发生率等方面有明显效果［6］。

人工气道的管理和VAP的预防伴随着机械通气的全过程。本研究结果表明，加强人工气道管理的集束化干预，可以降低VAP的发生率，提高机械通气治疗的成功率。

［1］ 陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略.中华护理杂志，2010，45（3）：197－200.

［2］ 叶俊，修清玉.机械通气相关肺炎发病机理及预防研究进展.中华医学杂志，2006，86（41）：2950－2952.

［3］ 柏宏坚，何礼贤，瞿介明，等.气囊上滞留物引流对呼吸机相关肺炎发病的影响.中华结核和呼吸杂志，2000，23（8）：472－474.

［4］ 俞兴群，李远思，聂卫群，等.呼吸机相关肺炎的危险因素和病原菌临床研究.安徽医学，2007，28（1）：11－13.

［5］ 韩芳，董叶丽.口腔冲洗预防呼吸机相关性肺炎的效果观察.护理与康复，2010，9（11）：961－962.

［6］ 刘雪，徐仲璇，李丽.洗必泰在机械通气病人口腔护理中的临床应用.临床护理杂志，2008，7（3）：74.