风湿性心脏病瓣膜置换术后常规辅助药物治疗方案探讨

管一平 刘志辉 陈岗

风心病换瓣术后患者心功虽然可在一定程度上得到恢复, 但部分患者仍存在心脏结构的改变, 慢性心功能不全,甚至因此死亡, 如何尽快进一步恢复心功能, 改善心肌重塑逆转程度, 是否需要通过合理应用药物辅助治疗等方面问题的研究并不多。作者通过对于风心病换瓣术后, 给予不同药物辅助治疗18个月后测定患者心功能、心脏结构的变化,探讨不同药物的辅助治疗效果, 以寻求风心病换瓣术后有一个更好的常规药物辅助治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为本院2011年10月～2012年3月门诊及住院的风心病换瓣术后38例患者, 其中男17例,女21例, 年龄为36～65岁,平均年龄(48.28±11.45)岁, 术后1～4月, 其中二尖瓣置换术23例, 主动脉瓣置换术7例,主动脉瓣、二尖瓣联合瓣膜置换术8例, 术后心功能NYHA分级:Ⅱ级28例,Ⅲ级10例。

1.2 方法 将以上38例风心病换瓣术后患者随机分为治疗组和对照组, 每组19人, 两组在同时服用华法林基础上,同时服用氢氯噻嗪25～50 mg/d(根据血钾情况补钾),地高辛0.125～0.25 mg/d, 治疗半年后停氢氯噻嗪和地高辛；治疗组治疗开始就加用螺内脂20 mg/d,贝那普利5～20 mg/d(根据血压从5 mg/d逐渐加量至最大耐受量, 最大用量患者达到了20 mg/d)、富马酸比索洛尔1.25～10 mg/ d(根据心率从1.25 mg/d逐渐加量至最大耐受量, 最大用量患者达到了10 mg/d)), 从开始治疗至18 周时两组做常规超声心动图(荷兰飞利浦电子公司7500型彩色多普勒超声心动图机)检查, 观察左心房内径(LAD)左室收缩末期内径(LVESD)及左室舒张末期内径(LVEDD), 右心室舒张末期内径(RVEDD)左心室射血分数,(LVEF), 测定6 min行走距离指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件, 计量资料以均数±标准差(±s)表示, 计数资料用百分数表示。两组间数据比较采用多个均数间两两比较, 以P<0.05为有差异统计学意义。

2 结果

37例完成本研究, 1例对照组患者失访, 本研究发现:联合螺内酯、依那普利、比索洛尔治疗组治疗18个月后,患者心脏结构(LAD、LVEDD、LVESD、RVEDD), LVEF, 6 min行走距离较对照组明显改善, 心脏缩小, 心功改善明显, 组间比较差异有统计学意义(P<0.05)见表1。

表1 两组间治疗18个月后临床指标比较( ±s)

表1 两组间治疗18个月后临床指标比较( ±s)

注：与对照组比较, aP<0.05。

组别 例数 LAD (mm) LVESD (mm)LVEDD (mm)RVEDD (mm)LVEF (%)6 min距离(m)治疗组 19 25.35±6.52a 29.91±5.33a 43.50±6.80a 16.45±2.12a 56.48±4.62a 498.07±113.64a对照组 18 33.26±7.21 35.29±4.32 48.32±6.06 20.25±1.34 50.12±5.24 401±101.21

3 讨论

风心病患者都存在心肌重塑, 心功能不全, 虽经瓣膜置换后有一定改善, 但不可能短期内很快恢复, 而心肌重塑、心功能不全目前公认与内源性交感兴奋性增强, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活有关, 比较明确有效药物主要有神经阻滞剂—β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂和醛固酮系统阻滞剂［1］, 而贝那普利是一种特异性高、作用时间长的血管紧张素转换酶抑制剂, 可使小动脉扩张, 血压下降, 心脏后负荷降低, 醛固酮分泌减少, 减轻水 - 钠潴留, 不增快心率而增加冠脉血流量, 并使心肌氧耗量减少, 逆转左室心肌重塑, 但贝那普利对醛固酮抑制是暂时的, 长期使用可发生醛固酮“ 逃逸”［2］, 单用贝那普利治疗心力衰竭不能有效地降低血中醛固酮水平, 不能完全阻断心力衰竭时神经、体液对心血管系统有害作用, 醛固酮受体拮抗剂正好弥补了这一不足［3］。大量资料证明, 醛固酮受体拮抗剂有抑制或逆转心肌纤维化、减轻左心室肥厚、减轻心室重塑、改善左室舒张功能、减少室性心律失常、改善内皮功能、抗动脉粥样硬化、减轻血管成型术后的损伤性反应等。比索洛尔为选择性β1-受体阻滞剂, 改善心室重塑和心功能机理为: ①降低交感神经过度兴奋, 阻断循环中儿茶酚胺对心肌的直接毒性, 有效降低猝死率, 解除冠脉痉挛 ,降低心率, 减少心肌氧耗, 改善舒张期充盈和顺应性［4］。②通过抑制心肌细胞膜上内环腺苷酸 ( M ), 防止心肌细胞内钙离子超载, 减轻心肌细胞损伤, 有利于阻止心室重构, 阻滞RAAS系统, 减少钠潴留, 降低心脏负荷。

目前慢性心衰治疗已广泛应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂和醛固酮系统阻滞剂, 并效果明显, 但用于风心病换瓣术后改善心肌重塑, 纠正心衰报道很少。长期以来, 风心脏病换瓣后治疗方案大部分医生都主要给予华法林基础上加用利尿剂和地高辛, 且叮嘱患者服后两药半年左右。在临床实践中, 常常遇到患者换瓣后心功能虽然得到一定恢复, 但仍还有一定心衰症状, 甚至时间长了未及时医治发生严重心衰的情况不少见, 究其原因, 经作者的临床观察研究, 多为术后治疗不充分有关。我们积极药物辅助治疗的19例风心病换瓣术者, 心肌重塑, 心功能比对照组明显改善, 且P<0.05证明了这一观点。风心病换瓣术后治疗方案, 作者建议, 除了常规应用华法林、利尿剂、洋地黄制剂外, 螺内酯、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂应该作为常规用药, 且时间18个月以上更有利于心肌重塑的尽快改善和心功能的尽早恢复。

［1］中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志, 2007, 35(12):1076-1095.

［2］Chan AK, Sanderson JE, Wang J, et al.Aldosterone receptor antagonist induces reverse remodeling when added to antigenson receptor blockade in chronic heart failure.J Am Coll Cardio, 2007,50(7): 591-596.

［3］Tang W, Parameswaran AC, Maroo AP, et al.Aldosterone receptor antagonizes in the medical management of chronic heart failure.Mayo Clin Proc, 2005,80(12):1623-1630.

［4］Hunt S A, Baker DW.Chin MH, et al.ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult:executive summary.J Heart Lung Transpiant, 2002, 21(2):189-203.