重型颅脑损伤患者机械通气撤机困难的治疗

陆佳音 沈 波 陈小娣

（浙江省绍兴第二医院，浙江 绍兴 312000）

机械通气作为人工替代或辅助呼吸的有效手段，用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭患者。重型颅脑损伤患者常因急性呼吸功能衰竭而使用呼吸机，但机械通气时间超过1 周可导致撤机困难。为了提高撤机成功率，本院重症监护病房（ICU）2009年1月至2011年12月对33例重型颅脑损伤患者早期进行针刺穴位、呼吸道管理、营养支持和呼吸肌锻炼等治疗，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取重型颅脑损伤机械通气患者66例，其中男性41例，女性25例；年龄22～71岁，平均39岁。脑干损伤16例，脑内血肿21例，硬膜下血肿29例，部分病例合并多种损伤。66例重型颅脑损伤患者均气管插管或气管切开行机械通气，入院时患者均呈昏迷状，GCS 评分均在3～8 分。随机分为对照组与观察组各33例。两组年龄、病程、病情轻重等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 对照组患者进行常规的治疗。观察组进行常规治疗外同时还采取以下干预：（1）针刺穴位：一般取膻中穴（在胸部前正中线上，平第4 肋间隙，即两乳头连线的中点），进针与胸部夹角30°。快速进针约1～2 mm，然后使针与胸骨平行，沿任脉向上进针约70 mm，留置时间2～3 h，每周3～5次。（2）呼吸道管理：加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，每2 小时翻身拍背，定时吸痰。正确使用吸痰方法和选择合适的吸痰管，防止造成呼吸道黏膜的损伤。加强气道湿化，严格无菌操作，避免交叉感染。每日2次口腔护理以减少细菌数，防止细菌向下行而发生感染。（3）营养支持：加强营养支持是患者能够撤机成功的基本条件［1］。重型颅脑损伤患者伴有不同程度的营养不良，因此要全面评估其营养状况，给予足够的营养支持。营养的补充一般通常采用肠内和肠外相结合，肠内营养主要给予能全力、瑞素等；肠外营养一般给予氨基酸和脂肪乳同时输入，以足够的能量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用。（4）呼吸肌锻炼：一般采用白天脱机，晚上上机的方式让患者进行呼吸肌锻炼，从而预防呼吸机的依赖，最终达到撤机成功的目的。

1.3 评价指标（1）撤机失败的临床征象［2］：自主呼吸不能有效维持24 h，呼吸窘迫，呼吸＞30～35次/min，心率＞120次/min，脉搏血氧饱和度＜90%，躁动、出汗、动脉血气分析提示低氧血症或高碳酸血症。（2）撤机成功的临床征象：停机24～48 h 未出现呼吸窘迫，患者心率、呼吸无明显异常，动脉血气分析检查无低氧血症和酸中毒。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0 统计软件。采用t 检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

见表1。结果示观察组撤机时间早于对照组（P＜0.05），其撤机成功率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者机械通气撤机情况比较

3 讨论

呼吸机依赖是由于长时间机械通气的患者已习惯于被动辅助呼吸，对呼吸有所依赖，脱离呼吸机后不能自行调节呼吸，干扰并延长脱机过程［3］。长时间的机械通气不仅不利于患者的恢复，同时还延长了住院时间，浪费大量的医疗资源。掌握好合适的时间撤机是重型颅脑损伤患者安全、顺利脱机的关键。一般撤机时间选择在上午，患者良好的睡眠之后，在脱机前应尽量吸尽气管内的分泌物，采取低半卧位，给予高流量吸氧。在加强营养支持时应尽量减少碳水化合物的摄入，因高碳水化合物会增加二氧化碳的产生，从而加重呼吸负荷。重型颅脑损伤患者由于长时间机械通气，容易造成呼吸肌功能不全，产生呼吸机依赖。有效的呼吸肌锻炼可明显增加呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，并可预防呼吸肌疲劳，起到改善功能、增加体力的作用。因此对患者进行有效的呼吸肌锻炼非常重要。

凡情志失和、气机失畅、外邪侵袭、痰气交阻、闭塞气道，以及心血瘀阻、气滞不行、乳络不畅所引起的心、肺、胸膈病证，针刺膻中穴能疏畅上焦之气机，可通络理气散瘀。研究表明，针刺膻中穴对一些呼吸系统疾病［3］和膈肌功能疾病［4］有较好的治疗作用。针刺穴位的治疗方法简单易学，便于掌握，易于推广［5］。

本观察显示，观察组脱机成功率明显高于对照组，表明重型颅脑损伤患者早期进行针刺穴位、有效呼吸道管理、重视营养支持、加强呼吸肌锻炼等一系列治疗，能有效提高撤机的成功率，既减轻了患者的痛苦又为患者康复提供了条件。

［1］黎放红，卢海涛.10例长期依赖呼吸机脱机患者的护理［J］.岭南心血管病杂志，2006，1（1）：73-74.

［2］徐碧姬.机械通气撤机困难13例的原因分析及护理干预［J］.护理与康复，2010，9（5）：409.

［3］王蓉.护理程序在ICU 呼吸机依赖患者中的应用［J］.中国实用护理杂志，2005，1（1）：31-32.

［4］严春瑞，杨宇新，张娟.针刺膻中穴治疗突发性呼吸急速症［J］.中国中西医结合急救杂志，2002，9（2）：75.

［5］徐勇刚，雷澍，宣丽华，等.粗针膻中穴埋针在慢性阻塞性肺部疾病患者机械通气撤机中的应用价值［J］.中国中西医结合急救杂志，2007，3（14）：67-68.