鼻内镜手术后鼻腔微填塞效果分析

金德斌 白文忠 杨长东 田晓斌 李智 付志强

鼻内镜下鼻腔、鼻窦术后常常进行2～3 d的鼻腔填塞，主要目的是压迫止血，常常给患者带来痛苦。随着鼻用填塞材料的不断更新，鼻腔鼻窦鼻内镜术后患者的舒适程度在逐渐提高，为减轻患者因鼻腔填塞造成的痛苦，并达到有效的止血目的，我们应用“鼻腔微填塞技术”，取得较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我科2009年5月至2011年5月同一术者带领的手术组，共计115例，其中男89例，女26例;年龄19～75岁，平均年龄45．5岁;合并高血压病15例，2型糖尿病10例。单纯下鼻甲48例，鼻窦手术23例，同时行鼻窦+中、下鼻甲手术者44例，下鼻甲手术方式为下鼻甲骨黏膜下切除。

1．2 治疗方法 慢性鼻-鼻窦炎(伴或不伴息肉)，术前按指南行药物治疗1周［1］口服强的松30 mg，1次/d，2-3代头孢类抗生素，布地奈德喷雾剂(商品名雷诺考特，阿斯利康生产)喷鼻并加促排剂欧龙马(比奥罗历加欧洲股份有限公司生产)，单纯肥厚性鼻炎可在术前常规检查后手术，高血压及2型糖尿病患者术前请相关科室会诊行降压、降糖处理，鼻腔的良恶性肿瘤除外。全部患者在全麻下手术。随机分为A组和B组，A组65例行“鼻腔微填塞”术后5 d后开始采用吸引器在鼻内镜下分次非接触式不强行分次清理。B组50例用止血凌包裹Merocel止血海绵混合填塞，术后3 d抽出止血海绵。其他所有治疗和处理措施相同。鼻腔微填塞如下:将止血凌、明胶海绵剪成大小不等块备用，中鼻甲与鼻中隔间用合适大小的止血凌及明胶海棉隔开，中鼻道用止血凌、包裹小块明胶海绵交替填塞并塑形，若行下鼻甲手术则总鼻道、下鼻道也需适当填塞并塑形下鼻甲。术毕2组患者双前鼻孔各堵一干棉球。

1．3 观察指标 术后观察指标包括鼻腔24 h渗血量、第1天及第2天头痛情况，渗血以浸湿干棉球个数为计数，经检测每个棉球浸透后浸透血液约为1 ml，头痛程度采用数字疼痛评分法(NPRS)［2］。

1．4统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，比较采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 出血情况 A组1例术后在复苏室血压增高时出现活动性出血，给予油纱条填塞后止血，余无活动出血。B组未出现术后活动出血。A组平均渗血量为(13．0±0．5)ml，B组平均渗血量为(11．1 ±0．4)ml，差异无统计学意义(P ＞0．05)。

2．2 2组术后头痛情况比较 2组第2天头痛平均分均明显低于第1天头痛平均分(P＜0．05)，A组头痛平均分明显低于B 组(P ＜0．01)。见表1。

表12组术后头痛情况比较分，±s

表12组术后头痛情况比较分，±s

注:与第1天头痛平均分比较，*P ＜0．05;与A组比较，#P ＜0．01

天头痛平均分A 组(n=65) 4．1 ±1．1 2．5 ±1．0项目 第1天头痛平均分 第2*B 组(n=50) 8．0 ±1．2# 7．2 ±0．9*#

3 讨论

鼻内镜术后良好鼻腔填塞材料的选择和使用一直是临床医生不懈的追求。理想的填塞材料应该具备凝血因子加良好弹性，顺应性，柔韧性，可修剪性，且应易于填塞和抽取，以适应不同出血部位、不同形状大小术腔和不同渗血及出血情况的填塞要求，同时具备抗炎，消肿，促进创面恢复的作用，还应综合考虑经济因素，减轻疼痛，兼顾鼻腔通气，确保效果等因素［3，4］。目前常用的填塞材料有凡土林纱条，新型止血材料瑞纳、Merocel，以及自制硅胶管，文献表明各种材料各有其优缺［3，5］。但共同点都有填塞期不适、头痛及抽取时痛苦、恐惧、出血等。现患者不仅在意手术本身造成的痛苦，也十分关注填塞物本身，即填塞物尚未取出时的不适感以及抽取填塞物时的痛苦，尤其是鼻内填塞物的抽取过程，已经成为医师及患者很大的精神负担［6］。

鼻内镜术后填塞的主要目的是预防术后出血，并在抽出填塞物之前的短时期内有防止术腔粘连的作用。我们采用了鼻腔鼻窦微填塞技术，即止血纱布包裹明胶海绵对鼻腔进行适当填塞，取材方便，价格低廉，填塞过程鼻腔粘膜损伤轻，可吸收性止血绫(S-100)是一种可吸收的局部止血填塞材料，内含凝血酶，直接作用于凝血机制的最后阶段，在止血过程中，不需要其他凝血因子的参与，止血作用迅速，明胶海棉本身也是一种良好的止血材料，所以鼻腔止血效果良好，止血绫还有保护及促进黏膜愈合和一定的抗炎作用。术后5 d后开始用吸引器在鼻内镜下采用非接触式吸出总鼻道内大部分填塞物，保留中鼻道和上鼻道内填塞物不动，并开始进行0．9%氯化钠溶液鼻腔冲洗，雷诺考特，2喷/d，喷鼻，口服促排剂(仙璐贝)，术后10～14 d在门诊用吸引器在鼻内镜下采用非接触式吸出剩余大部分填塞物，而后根据需要每隔每2周复查1次，一般2～3次即可。本研究发现2组患者在填塞期间，第1天和第2天头痛相比差异有统计学意义(P＜0．01)，微填塞组第1天与第2天相比头痛缓解相比差异有统计学意义(P＜0．01)，而2组出血量相比无明显差异(P＞0．05)。观察还发现A组患者在术后4～5 d后总鼻道填塞物部分随鼻腔分泌物部分排出体外，鼻腔能微通气，但不能经鼻维持呼吸，经清理鼻腔总鼻道部分填塞物后能经鼻维持呼吸，而B组中由于抽取填塞物后反应性的鼻腔黏膜肿胀，术后4～5 d后鼻腔虽然能微通气，但不能经鼻维持呼吸。本研究A组患者在清理鼻腔填塞物时因在鼻内镜下采用吸引器非接触式不强行分次清理，患者无出血，仅有轻度不适，基本无痛苦，存留在鼻腔中填塞物可有效地防止术后鼻腔粘连的发生，而且可给鼻腔塑形，随着患者鼻腔创面的愈合，填塞物大部分在患者自行冲洗鼻腔过程中随冲洗液排出体外，部分体内吸收，仅很小部分填塞物在以后的换药中需要用吸引器采用非接触式清理;而B组患者术后在取出填塞物时患者局部疼痛、恐惧，不同程度出血，在以后换药过程中鼻腔结痂，清理时患者痛苦。

在我们开展微填塞初期1例年青体微胖患者，入院时血压140/90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，没有请相关科室会诊和行降压治疗就行手术，手术过程平稳，但拔管过程中血压升至180～190/110～120 mm Hg而出现术后活动出血。提示我们临介高血压年青患者也应行术前积极的降压治疗。高血压患者术前精神紧张，休息睡眠差及全麻插管对喉及气管的刺激是血压进一步增高的原因，术前应请相关科室会诊行合理的降压治疗，并控制血压增高的相应环是手术顺利进行的保证。

为达到微填塞后鼻腔无活动出血，围手术期应注意:(1)术前对慢性鼻-鼻窦炎患者至少行1周围手术期治疗［1］。(2)术前有基础病者请相关科室会诊，保证手术安全，血压一定要降至基本正常，高血压患者术日晨口服降压药。(3)术中合理的黏膜取舍，多采用咬切和动力系统对鼻腔进行“整形”，避免有裸露创面。(4)术中手术创面取出麻醉纱条时要求术腔无明显出血。(5)术后当日至次日上午采用半卧位卧床。严格采用以上标准后未再出现术后活动出血。

对于术中出血多，手术范围广，创伤大，鼻腔黏膜广泛渗血者，我们仍建议用硬性填塞的方法。总结微填塞的优点为易于填塞无需抽取，填塞期间头痛轻，注意围手术期治疗术后出血，无抽取填塞物过程的疼痛、出血和恐惧，止血凌具有抗炎，消肿，促进创面恢复的作用，术后较早地恢复鼻腔通气，取材简单，价格低廉。适用于大部分鼻内镜鼻窦手术患者，值得推广。

1 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组．慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008，南昌)．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44:6-7．

2 王宁华．疼痛定量评定的进展．中国临床康复，2002，6:2738．

3 何甫成，陈特锐，崔江，等．鼻内镜术后鼻腔鼻窦填塞材料的对比研究．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21:276-277．

4 钱备，朱玉芳，胡继云．五种鼻腔填塞材料的疗效分析及选择．上海医学，2007，30:107-110．

5 周兵，崔卫新，王丹妮，等．鼻内镜手术后鼻腔填塞物的选择及效果比较．中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11:59-61．

6 韩德民主编．鼻内窥镜外科学．第1版．北京:人民卫生出版社，2001．128-129．