Kartagener综合征1例

李峥 张泽明 陈晔 赵学琴 尹文斌 潘坤

患者，女，15岁，学生。主因间断咳嗽、咳痰10年，加重15 d入院。患者10年前间断出现咳嗽、咳痰，痰多为脓性，曾在当地医院诊断为“支气管扩张”，对症治疗，症状可缓解，但反复发作。15 d前上述症状加重，于当地诊所输液治疗，症状无明显好转，为求进一步诊治来我院。患者自幼体弱，易感冒。有流脓性鼻涕病史5年，曾多次于耳鼻喉科行鼻窦穿刺抽脓治疗。家族中无遗传性疾病，父母非近亲婚配。入院查体:体温36℃，脉搏 70次/min，呼吸 20次/min，血压 100/60mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心尖搏动位于右侧锁骨中线第五肋间，心率70次/min，律齐，未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及。辅助检查:胸部CT:两侧胸廓对称，两肺门无增大，肺纹理走形自然，左肺支气管分出3个支气管，右肺分出上下2个叶支气管，肺部呈镜像，右肺上叶及左肺中叶可见多发囊性及柱状透亮区，壁厚，两肺下叶可见多发柱状透亮区，纵膈血管走形正常，主动脉弓及胸主动脉位于右侧。心脏呈镜面心。肝脏及脾脏呈镜面像，胃肠系统完全转位(图1、2)。鼻窦CT:双侧上颌窦、筛窦、蝶窦窦腔浑浊，密度增高，右侧鼻腔及下鼻甲黏膜增厚，窦壁骨质结构完整(图3)。心脏超声:镜面右位心，各房室内径正常，各瓣膜无增厚，室间隔及左室壁厚度、振幅正常，心肌运动协调。子宫后位，内膜不宽。双侧卵巢体积增大，可探及多个囊状回声，边界清。根据:(1)内脏转位;(2)支气管扩张;(3)副鼻窦炎，诊断:鼻窦炎-支气管扩张-内脏转位综合征(Kartagener)综合征(完全型)。给予祛痰、抗感染及对症治疗，患者症状好转出院。随诊2年，患者间断有症状发作，但一般情况良好。

讨论 Kartagener综合征属少见疾病，发病率低，曾有数据显示，该综合征临床上发病率约为 1/15 000［1，2］。

1933年Kartagener首先报道，世界各地均有报道，Kartagener综合征属于原发性纤毛运动障碍综合征的一种，约占50%［3］，是其典型代表，是由于纤毛动力臂部分缺失和辐射臂异常造成纤毛运动障碍［2］。鼻腔一氧化氮水平也可反映鼻腔黏膜纤毛的运动情况，有学者证实患者呼出的一氧化氮数值要比正常人或哮喘患者低［4］。纤毛广泛分布于人体呼吸道、副鼻窦、输卵管以及耳咽管等处，其运动障碍可引起黏液分泌物和细菌的潴留，反复或持续感染和炎性刺激产生支气管扩张、副鼻窦炎、鼻息肉等［5］。精子鞭毛、输卵管纤毛功能异常可使精子运动不能，卵子排出受阻而导致不孕。正常人内脏转位是通过内脏上皮纤毛的运动实现的，如果纤毛失去正常摆动功能，内脏的定向旋转变为随机旋转，则向左向右的概率各为50%，因此原发性纤毛运动障碍综合征患者多合并内脏部分或完全转位转位［6］。

基因检测方面，目前研究发现200多种蛋白与纤毛相关，如编码这些蛋白或其组装蛋白的基因异常，可导致纤毛结构的异常，从而引起相应症状［7］，目前已明确 DNAH5、DNA11、DNAH11及TXNDC3基因变异能导致PCD。研究表明，Karta gener综合征与基因丝动力蛋白中间链编码基因(axonemaldynein intermediate--chain gene．DNA 11)的突变所致［8］。当然，也有研究持相反态度，徐保平等［9］在4个Kartagener综合征患儿和2个家族中未发现DNAIl基因外显子、DNAH5基因外显子34、50、63、76、77，及相邻内含子剪接位点的突变。

图1 胸部CT:心肺呈镜像，两肺可见多发囊性及柱状透亮区

图2 胸片可见右位心，支气管扩张

图3 患者鼻窦CT可见双侧上颌窦、筛窦、蝶窦窦腔浑浊，密度增高

此病有典型的临床特点，Kartagener综合征临床表现为反复的咳嗽、咯痰、咯血、鼻塞、流涕、头昏、头痛等，少数患者因不孕而就诊。一般发病年龄10～29岁，95%的病例在15岁前发病，但易被误诊。Kartagener综合征诊断不难，Kartagener综合征由三联征组成:(1)内脏反位(主要为右位心);(2)支气管扩张;(3)慢性副鼻窦炎或鼻息肉。如具备上述(1)、(2)两项而无(3)，则为不全性Kartagener综合征。若无副鼻窦炎，可诊断为不全性 Kartagener综合征［10］。而 Woodring 等［11］认为Kartagener综合征的特点除了上述三联征外还有慢性中耳炎、不孕症等。本病多合并内脏转位，还常合并其他先天畸形，如先天性心脏病、脑积水、智力障碍、听力下降、嗅觉缺损、近视、小眼球、膜状瞳孔、先天性白内障、无精子、异位妊娠、不孕症等［12］。约1/3的患者可出现杵状指(趾)，部分男性患者出现精子活动异常，影响生殖功能［13］。

本例患者心脏、胃肠、肝、脾等完全转位，伴有支气管扩张和鼻窦炎，为典型的完全型Kartagener综合征。此患者还合并多囊卵巢，笔者未见相关报道。其家族中亦未见遗传性迹象，其父母非近亲结婚。

在影像学上典型的特点为:胸片示双侧肺纹理增粗、模糊，可有卷发样改变，并可显示右位心或其他内脏移位。支气管扩张症在HRCT上的表现常见有支气管呈囊状、柱状扩张及“印戒征”、“轨道征”等典型征象［14］。另外，Kartagener综合征胸部CT还可出现弥漫性小结节影。Amitani等［15］报道了多例Kartagener综合征，其胸部CT表现为两肺弥漫性小叶中央型小结节影，并和以弥漫性小结节影为主要表现的弥漫性泛细支气管炎在病理上存在很大程度的重叠，所以，如遇到胸部CT表现为弥漫性小结节影的右位心患者，还需警惕Kartagener综合征。慢性副鼻窦炎在华、柯氏位片上表现以双上颌窦受累为主，如窦腔密度增高、窦壁增厚、窦腔缩小等，CT扫描常能更好地显示窦腔内有无积液、是否多副鼻窦受累以及鼻腔内鼻甲肥大、鼻息肉等征象。此患者影像学检查亦符合完全型Kartagener综合征的典型影像学表现。

细菌感染一直是贯穿始终的突出问题，病原菌以铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌最常见，治疗主要是积极预防和控制感染，可以使病情缓解，延缓疾病恶化，从而提高生存率。手术治疗主要针对慢性鼻炎-鼻窦炎、局限性支气管扩张以及某些伴有严重心肺结构和功能异常者等，术后患者需要预防病变复发。

Kartagener综合征是一种单基因遗传性疾病。目前基础研究已经确定了该病的多个突变位点，但基因治疗的可行性、有效性和安全性还需进一步研究。本文患者Kartagener综合征诊断较为明确，经消炎、抗感染、痰液引流等治疗后好转出院。

本病预后尚好，但反复感染使病情加重，损害肺功能，引起呼吸功能不全、肺源性心脏病等。总体上，本征一般预后良好，通过预防或延迟支气管扩张的进展，患者可正常生活并长寿。

综上所述，Kartagener综合征是一种罕见的疾病，有典型的三联征，其诊治并不困难，但因其少见，易漏诊及误诊，关键是提高对本病的认识，以减少漏诊或误诊，并做到预防和治疗结合。

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3 Tanaka K，Sutani A，Uchida Y，et al．Ciliary ultrastructure in two sisteters with Kartagener’s syndrome．Med Mol Morphol，2007，40:34-39．

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5 Leish MW，Pittman JE，Carson JL，et al．Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesia/Kartagener syndrome．Genet Med，2009，11:473-487．

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10 吴瑞萍，胡亚美，江载芳主编．实用儿科学．第6版．北京:人民卫生出版社，1996．1191．

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15 Amitani R，Tomioka H，Kurasawa T，et al．Clinical and ultrastructural study on primary ciliary dyskinesia．Jap J Thorac Dis，1990，28:300-307．