肾转移瘤的CT诊断及鉴别诊断

赵美华，周建军

肾脏是恶性肿瘤转移脏器的第五位[1-2]，国内外有关肾转移性肿瘤的报道不多，病例数也较少，其CT平扫和双期增强扫描研究亦不多见[1-5]。本文搜集13例经病理证实的肾转移性肿瘤，通过研究和分析其影像学及临床资料，以提高其诊断和鉴别诊断能力。

材料与方法

搜集我院和复旦大学附属中山医院2000年7月－2012年4月经穿刺活检或手术病理证实的肾转移性肿瘤13例，女4例，男9例，年龄37～81岁，中位年龄63.5岁。临床主要表现为腰背酸胀，腹痛。13例患者中，穿刺活检证实6例，手术病理证实7例，原发癌为肺癌7例，消化道癌3例（胃癌2例，结肠癌1例），乳腺癌2例，甲状腺癌1例。其中2例患者无原发肿瘤病史，病理证实为肾转移瘤后，行回顾性胸腹部检查发现肺癌1例，乳腺癌1例。

所有患者均行CT平扫、皮髓交界期（对比剂注射后20～25s扫描，相当于动脉期）和实质期（对比剂注射后90～120s扫描，相当于静脉期）增强扫描。采用西门子Somatom Definition AS 20层螺旋CT扫描仪和GE Lightspeed 64层螺旋CT扫描仪。扫描层厚5～10mm，层间距5～10mm，螺距1。对比剂选用优维显或欧乃派克，浓度300～350mg I／ml，剂量1.5～2.0ml／kg，以3～5ml／s注射流率于肘前静脉内团注。CT值的测量取肿瘤实质成分，避开坏死无强化区和血管，囊性病灶囊壁和壁结节在病灶放大后测量。

结 果

肾转移瘤位于单侧肾脏11例，累及双侧肾脏2例。13例肾转移瘤共发现19个病灶（图1～4）。右肾10个，左肾9个。病灶呈圆形或椭圆形16个，不规则形3个。肿瘤直径2.2～8.7cm，平均3.6cm，其中＜3.0cm 12个，3.0～5.0cm 5个，5.0～10.0cm 2个。肿瘤呈囊实性11个，囊性6个，实性2个。肿瘤位于肾皮质，并突出肾皮质引起肾脏轮廓改变1个，位于肾实质16个（病灶中心多位于皮质和髓质交界处），位于肾窦2个，无1例病灶侵犯邻近实质脏器。

肿瘤CT平扫边界清晰8个，欠清11个。平扫CT值14.7～45.2HU，平均30.1HU。皮髓交界早期肿瘤实质成分 CT 值25.1～59.7HU，平均43.3HU。实质期多数肿瘤实质成分强化更明显，强化范围扩大，肿瘤实质部分CT值43.8～87.5HU，平均67.1HU。17个病灶呈环状强化（图3、4），壁较厚，环外壁光整，内壁模糊；病灶内部强化不均，隐约可见斑点状和线条状强化。2个实性病灶隐约可见环状强化，病灶内部强化较均匀。1例3个病灶患者，2个病灶呈囊实性，1个呈实性。

本组原发病灶为肺癌、消化道肿瘤、乳腺癌和甲状腺癌的肾转移瘤，其坏死、囊变和强化程度无明显区别。

讨 论

1.肾转移性肿瘤的临床

肾转移性肿瘤少见。中国医学科学院肿瘤医院354例手术证实的肾实质恶性肿瘤中，肾转移性肿瘤仅13例[2]。本组随访病例中，肾转移性肿瘤的发病率明显低于发病率很低的乳头状肾癌和肾脏嫌色细胞癌。该病多见于中老年人，男性远多于女性。肾转移性肿瘤生长迅速，早期诊断和及时处理有利于改善预后。肾转移性肿瘤中，原发癌依次以肺癌、胃肠道癌、乳腺癌、淋巴瘤、甲状腺癌多见[4]，其中，肺癌占所有转移性肿瘤的1／3～1／2。消化道肿瘤排在第二位[6]。亦有原发病灶不明却首先发现肾脏转移瘤者。本组2例患者无原发肿瘤病史，病理证实为肾转移性肿瘤后，行回顾性胸腹部检查发现肺腺癌1例，乳腺癌1例。无论是病灶的检出还是定性，CT增强是肾转移性肿瘤首选的检查手段[3，7]。

2.肾转移性肿瘤的CT表现

一般CT表现：结合本组病例和文献报道，肾转移性肿瘤多位于肾实质，且多位于皮髓交界处；少数可突出于肾皮质[2]，少数可累及肾盂、肾盏。直径多小于3cm，呈中等大小，巨大者少见[2，7]。肿瘤可单发或多发，文献报道多发多见[1]，但本组单发者多见，与任小波等[6]报道相仿。肿瘤可累及单侧或双侧肾脏，本组单侧多见（11／13）。肿瘤多呈圆形或类圆形，少数形态不规则。肿瘤可呈囊性、囊实性或实性，完全实性者少见。CT平扫呈高密度、等密度或低密度，密度均匀或不均。骨肉瘤肾转移可伴钙化[5]，但较少见。

图1 男，45岁，右肾转移性肾癌，肺癌病史。a）CT平扫示右肾中极略高密度病灶（箭）；b）CT增强皮髓交界期示病灶呈中度强化（箭）；c）增强实质期示病灶呈进行性强化，其内可见点状坏死区（箭）；肝Ⅵ段为另一处转移灶（箭头）；d）镜下示细胞核不规则，肾小管管腔细胞胞核异型性大，染色质深，细胞质呈明显嗜碱性，组织结构上仍具有一定的管腔样结构（箭），并见腺癌细胞浸润于肾皮质内（×400，HE）。

图2 男，60岁，左肾转移性肾癌，肺癌病史。a）CT平扫左肾中极两枚等低密度病灶，一枚病灶中央坏死（箭），另一枚密度尚均匀（箭头）；b）增强皮髓交界期示一枚病灶呈环状强化，中央坏死不均匀（箭），另一枚呈中度强化（箭头）；c）增强实质期病灶呈进行性强化，边缘欠规则，坏死区隐约强化（箭），另一枚病灶进行性强化（箭头）；d）镜下见肾实质内见一肿瘤结节，肿瘤主要由呈腺管样排列腺癌细胞组成，腺癌组织浸润广泛，具有一定的组织结构异形性，癌细胞异型性明显（箭），细胞染色为蓝紫色，胞浆呈嗜碱性（×100，HE）。

CT双期增强在肾转移性肿瘤诊断中的价值：本组肿瘤多呈进行性延迟强化，多数于皮髓交界期中等强化，实质期持续强化。分析本组及本组外肾脏恶性肿瘤的CT强化特点，肾转移瘤的强化程度明显低于透明细胞癌，明显高于乳头状肾癌，与嫌色细胞癌接近。本组多为囊性或囊实性，皮髓交界期多呈环状强化，环壁较厚，外壁光整，内壁毛糙，病灶内部强化不均，常见斑点状或线条状强化。实质期肿瘤边界清晰，呈充填式强化，病灶内部强化不均，部分肿瘤隐约可见坏死（似牛眼征）。分析本组病例，肾转移性肿瘤的环状强化对肿瘤定性诊断很有价值，其强化环较厚，而肾癌的假包膜也呈环状强化，但其假包膜薄，呈发丝样；除变性（出血、坏死、囊变和钙化）外，多数原发性肾癌的实质成分强化较为均匀，而肾转移性肿瘤多强化不均。三期扫描中，实质期肿瘤的显示最为清楚，皮髓交界期有助于肿瘤的定性。因此，CT双期增强扫描不仅有利于反映肾脏转移性肿瘤的血流动力学，有利于显示肿瘤的出血、坏死，且有助于肿瘤的检出、诊断和鉴别诊断[3]，多数肿瘤术前可以诊断[2]。

本组病例显示，多发转移灶的比例相对较低，同时累及双侧肾脏者少见；本组多发转移病灶中，同一患者的不同病灶可分别表现为实性和囊实性，同一患者、不同病灶的强化方式也可不同[6-7]，推测可能与肾脏的血管结构有关。

肾脏为富血供脏器，单位时间内流经肾脏的血流比例很高，但转移性肿瘤发病率很低，推测可能的病理基础包括：首先，有关癌生物学的研究显示，进入血液的瘤细胞需要锚定在固相支持物上，否则肿瘤细胞很快发生失巢凋亡；部分肿瘤细胞以细胞团的形式存在；无论锚定在固相支持物或者细胞团存在的肿瘤细胞，其重量明显高于血液中其他固态成分。肾动脉从主动脉呈直角分出，重量较大的肿瘤细胞团通过直角进入肾动脉的概率大大降低。从腹腔干分出的脾动脉与肾动脉相仿，故发生于脾脏的转移性肿瘤也很少见。其次，肾动脉直接分支多，血流速度快，肿瘤细胞停留时间短，而吻合流速较慢的分支血管少。再次，转移性肿瘤形成的原因主要包括血行、淋巴、神经或直接浸润。肾脏缺乏淋巴管，通过淋巴途径转移的机会较低。肾脏为腹膜后脏器，具有较厚的筋膜，肿瘤直接侵犯的机会低。此外，肾脏血管内皮细胞可能不利于肿瘤细胞的附着。

3.肾转移性肿瘤的鉴别诊断

肾转移性肿瘤罕见，其发病率远低于肾透明细胞癌，部分患者有原发肿瘤病史，对诊断有一定的提示性。主要应与肾癌和淋巴瘤进行鉴别诊断。

肾细胞癌：常有很薄的假包膜，与转移性肿瘤较厚强化环不同；此外，透明细胞型肾癌强化较转移性肿瘤明显，乳头状肾癌强化轻微，不及转移性肿瘤。有文献报道肝癌肾转移肿瘤类似嫌色细胞癌的中等强化[8]，但嫌色细胞癌强化多较均匀，而转移性肿瘤强化不均。

淋巴瘤：肾脏淋巴瘤形态多不规则，常累及肾脏包膜下或肾窦、肾门，而转移性肿瘤多呈类圆形；淋巴瘤坏死囊变少见，与转移性肿瘤容易坏死不同。转移性肿瘤较淋巴瘤强化更明显，且强化不均。

肾盂肾炎及肾脓肿：炎性病变常有明显的尿路感染症状，肾脏包膜下常见较明显的渗出；肾脓肿呈环状强化，文献报道部分转移性肿瘤可类似于肾脓肿[9]，但脓肿内壁光整，外壁模糊或光整，而转移性肿瘤内壁模糊、外壁光整，内容物多有斑点状或线条状强化。

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