原发性肠脂垂炎的CT表现及鉴别诊断

王勇，狄镇海，胡东劲，严建春，张卫东，许跃

原发性肠脂垂炎（primary epiploic appendagitis，PEA）是一种良性自限性疾病[1]，其临床表现为腹部疼痛，白细胞和血沉多正常或轻微升高，与急腹症早期表现极为相似，常误诊为阑尾炎、Meckel′s憩室炎或胆囊炎等常见病。笔者对9例PEA病例的CT表现进行回顾性分析，旨在提高对本病的正确诊断和认识。

材料与方法

1.临床资料

收集我院2009年6月－2011年7月经手术病理证实的9例PEA患者的病例资料。男5例，女4例，年龄33～82岁，平均56岁。临床表现：所有患者全身症状较轻，无恶心、呕吐表现，2例轻度发热，7例表现为无诱因左下腹痛，位置局限，2例表现为右下腹压痛及反跳痛。血常规检查：6例正常，3例白细胞轻微升高。临床上将9例患者以腹痛待查3例，拟诊PEA 4例，阑尾炎2例收治入院行进一步检查。

2.方法

所有患者均行CT平扫。采用Philips MX8000 Dual螺旋CT扫描仪，扫描参数为：120kV，160mAs，层厚6.5mm，层距6.5mm，矩阵512×512，螺距1。扫描范围从膈顶至耻骨联合。9例中2例行增强扫描，经肘静脉注射对比剂碘海醇（300mg I／ml），剂量1.5～2ml／kg，注射流率3ml／s，延迟时间60～90s。由2名有经验的CT诊断医师协商后作出一致诊断。

结 果

1.发病部位

右侧腹部2例（回盲部1例、升结肠旁1例），左侧腹部7例（降结肠旁2例，乙状结肠旁5例）。

2.CT表现

9例CT平扫表现为邻近肠管的位于结肠系膜对侧的卵圆形或分叶状脂肪密度病灶，边缘呈环形高密度影，病灶周围脂肪间隙内均可见条索状高密度渗出影，3例病灶中央见点状高密度影（图1a），2例病灶中央见圆形的高密度影（图2a），2例病灶中央见线形高密度影（图3）；2例病灶相邻肠管壁增厚（图3a），壁层腹膜可见不同程度受累，1例患者腹壁肌肉呈轻度肿胀。2例增强扫描病灶边缘可见环形强化，境界更加清晰（图4）；1例患者5天后CT复查示病灶缩小，周围索条状渗出影减少（图3b）。9例患者中8例CT诊断为PEA，仅1例误诊为网膜梗死。

3.术中所见及病理结果

本组9例均行肠脂垂根部切除，术中见肠脂垂肿胀增粗，3例表现为整个肠脂垂脏层腹膜覆盖纤维白细胞渗出物，6例仅见于肠脂垂头部。术后标本行HE染色，光镜下表现为脂肪细胞变性坏死，血管扩张充血，周围见大量中性粒细胞及淋巴细胞的浸润（图1b、2b）。

图1 女，56岁，左下腹痛。a）CT平扫示降结肠旁一卵圆形脂肪密度肿块影（箭），边缘呈环状高密度，中央见点状高密度影，病灶周围见云絮状密度增高影，相邻壁层腹膜增厚；b）镜下示脂肪细胞变性坏死，血管扩张充血，周围见中性粒细胞及淋巴细胞浸润（×40，HE）。 图2 女，48岁，左下腹痛。a）CT平扫示乙状结肠起始部一卵圆形脂肪密度病灶（箭），边缘见高密度环，中央呈类圆形高密度，病灶周围见条索状渗出影，相邻壁层腹膜明显增厚；b）镜下（病理诊断单位为江苏大学附属四院病理科）示脂肪细胞变性坏死，周围见大量中性粒细胞及淋巴细胞浸润（×40，HE）。

讨 论

1.解剖基础及发病机制

肠脂垂是附着于结肠带的脂肪垂，多见于盲肠和乙状结肠，为许多大小不等、形态不定的脂肪小突起，由肠壁浆膜下的脂肪组织聚集而成。肠脂垂的供血动脉来自结肠动脉边缘支，其小分支进入肠脂垂，而静脉回流至一弯曲且管径窄小的静脉，这一血供特点加上肠脂垂内脂肪多而重，末端游动度大，大大增加其扭转和梗死机率，从而导致局部缺血引起炎症和周围水肿[2]。乙状结肠、盲肠处有大量的较大肠脂垂，乙状结肠弯曲度大，肠脂垂旋转和扭绞更易发生肠脂垂炎，这与本病患者腹痛常发生于左、右下腹有关。据文献报道，肠脂垂炎的病理组织变化与发生时间有关，早期呈栓塞脂肪组织的充血，随之发生继发性炎性改变，大量中性粒细胞和淋巴细胞浸润，最终坏死组织为纤维组织所代替[2-3]。

2.肠脂垂炎的CT表现

图3 男，60岁，左下腹痛。a）CT平扫示乙状结肠起始部一卵圆形脂肪密度病灶（箭），边缘呈高密度环，中央见线状高密度影，肠管壁增厚；b）5天后复查CT示病灶边缘高密度环缩小变薄（箭），肠管壁肿胀减轻。 图4 男，32岁，左下腹痛。a）CT平扫示乙状结肠前内侧一卵圆形脂肪密度病灶（箭），边缘见环形高密度，周围见条索状渗出影，相邻壁层腹膜增厚；b）CT增强扫描示病灶边缘呈环形强化（箭），境界更加清晰。

肠脂垂炎常见发病部位依次为乙状结肠、降结肠和右半结肠，本组病例中乙状结肠病灶达55.6%（5／9），与文献报道基本一致，可能与乙状结肠部有大量肠脂垂和活动度较大有关。总结本组病例资料，笔者认为本病常见CT表现为：①结肠系膜对侧邻近肠管的环形脂肪密度肿块影；②病灶中央见点状、线状或圆形高密度影；③周围脂肪间隙可见索条状高密度影；④病灶相邻的肠管壁增厚，但较少见，本组2例（2／9）可见肠管壁的增厚，而程少容等[4]报道的5例PEA病灶相邻肠管壁均未见明显增厚，肠管周围无明显积液。Ng等[5]研究发现周围伴索条状渗出影的高密度环可出现在所有的肠脂垂炎病例中，而病灶中央点状或线状高密度影的出现概率仅为42.9%，故此征象的缺乏并不能排除肠脂垂炎的诊断。

3.鉴别诊断

网膜梗死：网膜梗死和肠脂垂炎的临床表现极其相似，均易误诊为阑尾炎、憩室炎及胆囊炎。二者主要临床表现为腹部固定性疼痛，患者可准确指出腹痛位置。疼痛可很剧烈，但全身反应表现多不严重，伸展腹部疼痛加剧[5]。疼痛常位于右上腹、右下腹，很少出现恶心、呕吐、腹泻等症状。网膜梗死发病年龄较轻，多见于儿童。网膜梗死的典型CT表现为腹直肌深部、横结肠前侧或降结肠前内侧的单发的不均匀密度肿块，与肠脂垂炎相比，病灶一般较大，边缘无高信号环，与肠管有一定距离，一般不引起肠管壁的增厚[6]。

急性憩室炎：多见于憩室颈部梗阻继发的局部炎症，与肠脂垂炎相比，发病年龄较高，80岁人群中可达80%左右。与急性肠脂垂炎相比，憩室炎患者易表现为恶心、呕吐症状，且白细胞计数增高，腹痛范围广泛，反跳痛较轻[6]。急性憩室炎的CT表现为结肠憩室的炎性改变、结肠系膜的脓肿形成以及相邻结肠壁的增厚，可伴有肠腔周围脂肪间隙的条索状渗出、气体或液体的积聚等。Kaewlai等[7]对138例结肠憩室炎并发症的CT征象研究表明，其CT表现主要有结肠壁增厚（74.5%）、结肠周围脂肪炎（59.1%）、孤立的腔外气泡（57.6%）、肠周脓肿（45.5%）、肠梗阻（6.1%）和门静脉炎（3%）。结肠憩室炎可导致局限性或弥漫性结肠穿孔，成块的游离性气体的存在常提示炎性憩室的局限性穿孔，气体有时可沿局限憩室穿孔部位进入肠系膜静脉和门静脉，膈下游离气体的存在提示穿孔更有意义。

肠系膜脂膜炎：为累及肠系膜脂肪组织的慢性非特异性炎症，大多原因不明，可能与外伤、感染、缺血、肿瘤及免疫异常等有关，男性多见，好发于60～70岁。肠系膜脂膜炎根据组织发展阶段的不同，分为三个亚型：炎性渗出型、纤维化型、脂肪坏死型，故其CT表现具有多样性[8]，从轻度的肠系膜脂肪密度增高到软组织肿块。病灶可包绕肠系膜血管，长时间可形成侧支血管。肠系膜血管周围可有脂肪存在，形成“脂肪环征”[9]。肠脂垂炎呈与肠管相连的、小的、局灶性病灶，不累及小肠系膜，而肠系膜脂膜炎病灶范围常较大，多发生于小肠系膜的根部，偶尔也可累及结肠系膜，少见于胰腺周围、大网膜、腹膜后等区域[10]，尽管邻近结肠的肠系膜脂膜炎病灶不易与肠脂垂炎相鉴别，但由于其病灶边缘缺乏高密度环和中央点状或线状高密度影，有助于二者鉴别。

其它：含脂肪成分的肿瘤，如脂肪肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤以及网膜的转移瘤等。病灶边界不清、中心位于网膜及原发肿瘤病史均有利于网膜转移瘤的诊断。此外，继发于阑尾炎、憩室炎以及其它邻近器官感染性病变的肠脂垂炎也并非少见，需进一步探讨。

适当放宽窗宽，降低窗位，注意腹腔脂肪密度的变化，掌握肠脂垂炎及相关脂肪病变的的CT表现特征，有助于本病的正确诊断。

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