正常肠系膜上动脉的MSCTA表现

郑楠楠，胡道予，邵剑波，闫学强，方磊，陈亮

MSCT及高浓度含碘对比剂的发展，使腹部MSCTA的应用不再局限于大血管病变的诊断，并且扩展到中小血管及其细小分支的显示。肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）是肠道的主要供血动脉之一，其解剖学资料多来源于尸体解剖，与活体状态存在一定差异[1]。本研究将探讨正常成人SMA的MSCTA特征。

材料与方法

搜集2008年1月－2010年12月行全腹MSCT双期增强扫描患者中SMA及其分布区域未见病变者266例，其中男154例，女112例，年龄18～72岁，平均39岁。

使用GE lightspeed 64层VCT扫描仪。检查前禁食4～6h；扫描前2h内饮水800～1000ml。扫描参数：管电压120kV，管电流250mA，螺距1.375，层厚8mm。扫描范围由肝膈面至耻骨联合上缘。经肘静脉团注非离子型对比剂碘帕醇80～100ml，浓度370mg I／ml，注射流率3.0ml／s。注射对比剂后分别于25～30s（动脉期），55～60s（静脉期）行双期增强扫描。扫描后将原始图像按0.625mm层厚重组。

在GE ADW4.3工作站进行图像后处理。采用最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）及多平面重组（MPR）技术重组SMA二维、三维图像，观察其起源位置及其分支的分布走行，并统计相关数据：SMA起始位置；SMA与腹主动脉夹角；右结肠动脉、中结肠动脉及胰十二指肠下动脉显示率；回结肠动脉分支夹角；空、回肠动脉显示数目；左肾静脉层面及十二指肠水平部层面SMA后缘与腹主动脉前缘间的距离。

结 果

266例患者中SMA走行及分布正常者259例（259／266，占 97.4%），正常变异7例（7／266，占2.6%）。

1.正常SMA的MSCTA表现

本组正常SMA走行、分布正常者259例，SMA均位于腹腔干下方，双侧肾动脉上方。发出平面位于Th12～L1椎间盘水平7例（7／259，占2.7%），位于L1椎体水平241例（241／259，占93.1%），位于 L1～L2椎间盘水平11例（11／259，占4.2%）。与腹主动脉夹角最大值为87.5°，最小值为24.3°，平均值为57.1°±14.0°。中结肠动脉显示82例（82／259，占31.7%）。右结肠动脉显示136例（136／259，占52.5%）。胰十二指肠下动脉直接起自SMA主干177例（177／259，占68.4%）。回结肠动脉末端分出回肠支及盲肠支，回肠支向前下方走行，盲肠支向后上方走行，两动脉夹角最大值119.2°，最小值50.1°，平均值为77.7°±28.7°。以回结肠动脉起始处水平作为空、回肠动脉分界，其上方的SMA左侧分支为空肠动脉，其下为回肠动脉。MSCTA显示空肠动脉最多者8支，最少者3支，其中3～5支者232例（232／259，占89.6%），6～8支者27例（27／259，占10.4%），空肠动脉呈近垂直角度自SMA主干发出，向左侧走行。MSCTA显示回肠动脉最多者6支，最小者1支，其中1～3支者18例（18／259，占6.9%），3～4支者233例（233／259，占90.0%），4～6支者8例（8／259，占3.1%）。回肠动脉呈锐角自SMA发出后向左下方走行（图1）。

图1 正常SMA的MSCTA图像。空肠动脉（JA）和回肠动脉（IA）起自SMA左侧。中结肠动脉（MCA）、胰十二指肠下动脉（IPDA）、右结肠动脉（RCA）、回结肠动脉（ICA）由上到下依次起自SMA右侧，其中ICA分支夹角接近直角。a）MIP图；b）VR图。 图2 肝右动脉（RHA）起自SMA。a）MIP图；b）VR图。 图3 MIP图示SMA与腹腔干（CA）共干。图4 肝总动脉（CHA）起自SMA，肝左动脉（LHA）与胃左动脉（LGA）共干，起自腹腔干（CA）。a）MIP图；b）VR图。图5 MIP图示脾动脉（SA）起自SMA。

2.两个关键的断层图像

左肾静脉层面：左肾静脉跨过腹主动脉位于SMA与腹主动脉之间，其与SMA之间可见脂肪间隙。此层面SMA与腹主动脉间距最大值33.5mm，最小值7.7mm，平均值（16.2±7.2）mm。十二指肠水平部层面：十二指肠水平部位于SMA与腹主动脉之间，此层面SMA与腹主动脉间距最大值31.6mm，最小值7.5mm，平均值（17.5±7.4）mm。

SMA正常变异7例（7／266，占2.6%），其中肝右动脉起自SMA 3例（3／266，占1.1%，图2），腹腔干与SMA共干2例（2／266，占0.8%，图3），肝总动脉起自SMA伴肝左动脉与胃左动脉共干1例（1／266，占0.4%，图4），脾动脉起自SMA 1例（1／266，占0.4%，图5）。

讨 论

1.MSCTA观察SMA走行及分布的可行性

MSCT的发展推动了CTA在临床的广泛应用。MSCT可在一次屏气的时间内以亚毫米层厚完成全腹部扫描，结合静脉团注高浓度含碘对比剂，得到高强化的SMA树，有利于SMA细小分支的显示，提高了密度分辨力。快速扫描在避免呼吸、运动伪影产生的同时，可消除强化后的肠系膜上静脉对SMA显示的影响，因为这样短的时间内，肠系膜上静脉及其属支基本上没有 强 化[1-3]。目 前，MSCT 以其快速、安 全、无创、经济等特点，已部分取代传统的血管造影检查[4]。

2.SMA的MSCTA解剖特点及常见变异

本组资料显示SMA的开口位置及分布与文献资料相仿[5-6]。MSCTA可显示空肠动脉3～8支，大部分（89.6%）显示3～5支，显示回肠动脉1～6支，大部分（90.0%）显示3～4支。该结果与尸体解剖存在一定差异[7]，可能是由于 MSCTA对纤细的空、回肠动脉显示能力有限所致。本研究中中结肠动脉显示率仅31.7%，明显低于尸检结果（97.2%～98.3%）[7]，可能是由于细小的中结肠动脉与强化的胰头位置接近，MSCTA分辨困难所致。Rosenblum等[8]报道40%正常人右结肠动脉直接起自SMA，本研究中右结肠显示率52.5%，稍高于文献报道，可能与中、西方人种解剖差异或样本量有关。本研究中发现回结肠动脉盲肠支向后上方走行，回肠支向前下方走行，两分支夹角接近于直角（77.7°±28.7°），可作为回结肠动脉的特征性表现。此特点未见文献报道。本文总结SMA与腹主动脉夹角及左肾静脉层面和十二指肠水平部层面SMA与腹主动脉间距离，可为临床诊断核桃夹现象及十二指肠压迫综合征提供依据。

尸检资料中SMA与腹腔干共干占SMA起始端类型0.7%～3%。起源于SMA的常见变异依次为：肝动脉（12.6%），脾动脉（0.6%），胃十二指肠动脉（0.5%）[5]。本研究中 SMA 变异2.6%，除肝动脉起源于SMA较少（1.5%）外，其余变异种类均与文献相仿。

3.本文的不足之处

本文虽对266例病例进行了总结、分析，但欲以此归纳正常SMA的MSCTA表现，尤其是SMA正常变异方面的总结，此样本量仍略显不足，尚需在日后的工作中继续收集资料，完善相关数据。

总之，SMA的分布及走行有一定特点。MSCTA可进行多平面观察，且能够清晰显示SMA分布，明确血管变异类型。这种活体状态下SMA分布的可视化，不但有助于SMA自身病变的诊断，更有助于小肠疾病的定位诊断。

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