椎管内脊膜瘤的诊治(附94例分析)

刘 超， 周传利， 柯增光， 袁昌振， 王德春

脊膜瘤是一种较常见的椎管内硬膜下髓外肿瘤，好发于女性，发病率仅次于椎管内神经鞘瘤而居第2位［1］。我科2002年1月至2010年12月共收治94例椎管内脊膜瘤患者，均经手术切除及术后病理证实，术后效果良好，现就其临床特点及诊疗策略分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共94例，男15例，女79例，男女比例1∶5.27;年龄16 ～82 岁，平均年龄(56.1±13.6)岁，其中18岁以下2例，18～65岁65例，65岁以上27例;病程10天 ～30年，平均(1.61±3.52)年;症状:局部及根性疼痛32例，感觉障碍71例，运动障碍73例，大小便异常13例，1例无明显症状，为体检时发现肿瘤。

1.2 影像学资料 94例术前均行X线及MRI检查，其中48例行增强MRI检查;术前X线检查均未发现明显异常，MRI检查中均发现有椎管内占位性病变，且均为单发，占位在T1加权像上呈等T1信号，在T2加权相上呈等T2或长T2信号，脊髓或神经有不同程度受压，部分可见脊膜尾征;48例增强MRI检查均清楚显示肿瘤的边界、脊髓受压程度及肿瘤组织与周围组织的关系，并可见绝大多数肿瘤均匀强化。

1.3 治疗方法 94例均采取后路手术治疗，对于T12/L1节段以上的患者，术中应用体感诱发电位行脊髓监护。手术操作:取俯卧位，以术前X线定位的椎体为中点，行后正中切口切开，显露肿瘤所在节段的后缘椎板，同时显露上下相邻节段的部分椎板;90例行肿瘤节段全椎板切除，4例行半椎板切除;细丝线悬吊硬膜后纵行切开硬膜，在放大镜下以神经剥离子探查肿瘤组织，逐步分离肿瘤组织的边界，并显露肿瘤的基底部，如肿瘤组织与硬膜粘连严重，可考虑切除部分硬膜，肿瘤组织较大时可以丝线悬吊肿瘤组织，并完整或分块切除，位于脊髓前方或侧前方的肿瘤不勉强行完整切除，以免造成脊髓的过度牵拉损伤，如肿瘤组织与脊髓或神经粘连严重，应以保护脊髓或神经为主，可行大部肿瘤组织切除，肿瘤组织切除后送病理检查。

2 结果

2.1 肿瘤位置 术中见肿瘤位于颈段14例，颈胸段2例，胸段68例，胸腰段5例，腰段5例。其中位于椎管内前方(包括侧前方)11例，右侧(包括右后侧)38例，左侧(包括左后侧)26例，正后方19例。见表1。

表1 椎管内肿瘤位置分布(n)

2.2 手术情况 术中见肿瘤均为单发，其中93例肿瘤全切除，1例因肿瘤位于脊髓前方且与脊髓粘连严重行大部分切除。完全切除的患者中3例术后原位复发，均再行手术完整切除;大部肿瘤切除的1例术后2次原位复发，均因肿瘤组织与脊髓粘连严重未能完全切除。

2.3 病理分型 术后病理示:脑(脊)膜内皮型28例，沙砾体型32例，纤维型10例，混合型19例，血管母细胞型1例，血管瘤型1例，透明细胞型1例，不典型脊膜瘤2例。

2.4 术后疗效及随访结果 术后随访2～10年，随访率100%。术后第3月、6月、12月各随访1次，其后每年随访1次。随访结果示，有疼痛症状的32例患者疼痛均消失。感觉障碍的71例中69例症状明显缓解，麻木感缓解＞70%，生活可自理;1例麻木感缓解50%，1例麻木感缓解＜20%。伴有运动障碍的73例中71例可自行下地活动，2例患者下肢无力症状无明显好转，仍不能自行下地活动。伴二便功能异常的13例患者中11例可自行控制大小便，1例偶有小便失禁，1例术后二便异常无明显恢复。综合统计示94例患者中89例恢复良好，2例效果一般，3例效果不佳，手术效果优良率为94.7%。

3 讨论

脊膜瘤起源于蛛网膜内皮细胞或硬脊膜的纤维细胞，是一种良性脊髓肿瘤。椎管内脊膜瘤约占整个椎管肿瘤的10% ～45%，发病率仅次于神经鞘瘤，1982年中国12个医疗单位统计的2 665例椎管肿瘤中脊膜瘤占14.06%。北医三院统计的660例椎管内肿瘤中脊膜瘤178例，占26.3%［2］。我院2002年至2010年共收治椎管内肿瘤407例，其中脊膜瘤94例，占23.1%，与上述报道相近。本病多发于女性，相关文献中报道的男女比例从1∶2～1∶10不等，本组为1∶5.27，尽管如此，目前仍未发现脊膜瘤的发生率与性激素有关。美国洛杉矶地区的一项脊膜瘤女性患者的调查发现，脊膜瘤与绝经后妇女明显椎体骨质疏松症有绝对关系，同时他们在对81例脊膜瘤患者与155例随机抽样的妇女作病因调查中提出4种因素可能是高危因素:(1)正在进行的雌激素替代治疗;(2)口服避孕药服用史;(3)既往运动参与史;(4)绝经前状况。此外，吸烟及大剂量放射检查史，也是导致脊膜瘤的高危因素［3］。

脊膜瘤的发病较慢，症状通常为进行性加重［4］。本组中平均病程为(1.61 ±3.52)年。其主要症状为慢性进行性脊髓压迫症状，早期时症状不明显，也不具有特征性，多为相邻部位的不适感，或非持续性轻微疼痛;随着病程进展，主要症状为受压平面以下一侧或双侧肢体运动、感觉、反射、括约肌功能障碍，其中肢体麻木无力最多见，后期患者可能出现瘫痪等严重症状［5］。本组94例患者中感觉障碍71例，运动障碍73例，与文献报道一致。

目前，椎管内脊膜瘤的诊断主要依靠MRI检查或增强MRI检查，其能明确椎管内脊膜瘤的部位、形态、大小、信号等肿瘤特征，有时可见脊膜尾征。近年来研究认为脊膜尾征虽非脊膜瘤特异性的征象，但却高度提示脊膜瘤［6］。脊膜瘤的MRI信号变化与其他肿瘤不同，在T1加权像上呈等T1信号，在T2加权相上呈等T2或长T2信号，一般不伴有坏死囊变及椎间孔改变，因此MRI在肿瘤信号改变上有明显特征性。脊膜瘤的边缘一般较为光滑，内部信号较均匀;另外，增强MRI是诊断的另一手段，绝大多数脊膜瘤呈明显均匀性强化表现。

脊膜瘤的确诊依靠于术后病理检查。组织学上，脊膜瘤的类型有(脑膜)内皮型、沙砾体型、纤维型、血管母细胞型、血管瘤型及混合型，另外还有极少见的透明细胞型［7］及恶性脊膜瘤。本组有1例透明细胞型脊膜瘤;其中(脑膜)内皮型、沙砾体型、纤维型最多见。脊膜瘤病理上最显著的特征是肿瘤易发生钙化，切片中大部分可见有钙化灶。

手术切除是治疗脊膜瘤的唯一有效方法，手术切除肿瘤可解除脊髓压迫，恢复脊髓功能。手术方法多采用后正中入路，行全椎板或大部椎板切除。术中应在显微镜下仔细操作，小心分离肿瘤组织，对于颈胸段的脊膜瘤，术中只可牵拉肿瘤，不可牵拉或压迫脊髓，对于不能完全切除的肿瘤，可行大部肿瘤切除以减压。部分学者认为切除脊膜瘤时应同时切除部分硬脊膜，但也有研究显示仅将附着点硬膜切除或仅烧灼处理对复发率的影响无统计学意义，但全切和部分切除后的复发率有明显差异(Solero，Neuro Surg，1989年)。本组1例行部分切除的患者术后两次复发。此外，Saito等［8］提出了一个新的切除理论，即将硬膜的内层和外层分开，将硬膜内层与肿瘤组织一起切除来减少复发率。脊膜瘤手术切除后预后较好，复发较少，本组94例患者中复发4例，占4.3%。此外，脊膜瘤的复发以原位复发为主，本组4例复发均为原位复发。

椎管内脊膜瘤的临床表现无特殊性，术前MRI检查有较高诊断率，但最终确诊仍依赖于术后的病理检查;治疗以手术切除为主，术中操作应小心、熟练;术后临床恢复较好，虽有复发倾向，但复发率较低。

［1］ Kunert P，Dziedzic T，Matyja E，et al.Intradural chordoma mimicking a lateral sphenoid wing meningioma:a case report［J］.Folia Neuropathol，2012，50(4):407-412.

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［4］ Marosi C，Hassler M，Roessler K，et al.Meningioma［J］.Crit Rev Oncol Hematol，2008，67(2):153-171.

［5］ 易灿，丁焕文，涂强，等.椎管内脊膜瘤的临床诊断和手术治疗［J］.颈腰痛杂志，2011，32(2):131-134.

［6］ 蒯新平，王胜裕，陶晓峰，等.脊膜瘤的MRI诊断及临床分析［J］.实用放射学杂志，2011，27(6):830-832.

［7］ 李京臣，吴建粱，刘爽，等.椎管内透明细胞型脊膜瘤1例并文献复习［J］.中国神经精神疾病杂志，2008，34(9):570-571.

［8］ Saito T，Arizono T，Maeda T，et al.A novel technique for surgical resection of spinal meningioma［J］.Spine，2001，26(16):1805-1808.