甲状旁腺自体移植术后移植甲状旁腺的功能评价

宋韫韬， 张乃嵩， 徐国辉

低钙血症是甲状腺癌根治手术常见的术后并发 症，当甲状旁腺血供受损无法原位保留时，通常需要行甲状旁腺自体移植。自1926年Lahey首次将甲状旁腺自体移植术应用于临床以来，这一术式已在甲状腺癌根治手术，特别在甲状腺全切除、次全切除、二次扩大切除及Ⅵ区淋巴清扫等手术中得到了越来越广泛的应用。术中甲状旁腺自体移植有多种方法，多数学者将其移植于胸锁乳突肌内。该方法虽无需另做切口，但术后无法确切评估移植甲状旁腺是否存活及其分泌功能。本文介绍一种新的移植方式，并监测移植后甲状旁腺的分泌情况，评价移植效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010年9月1日至2012年5月31日期间在我科行甲状腺手术患者41例。术中同时行甲状旁腺自体移植，其中男6例，女35例;年龄14～71岁，平均年龄43岁。甲状腺手术方式包括甲状腺腺叶及峡部切除，一叶切除、对侧次全切除及甲状腺全切除术。

1.2 方法 手术由同一组医生施行，术中在已取下的甲状腺标本中，仔细辨别游离的甲状旁腺，切取部分经快速冰冻切片确认的甲状旁腺组织，切成直径约1 mm的组织块，与1 mL的生理盐水混合后置入10 mL注射器中，随后将组织块注入非正力手侧距肘部约5 cm处的肱桡肌肌腹内。分别于手术当日、术后3日、术后1周及术后1个月检测双侧肘部头静脉血清甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)水平，同时比较双臂的差异。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件对结果进行配对t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

41例患者共检出甲状旁腺51枚，均行自体移植，其中移植1枚者33例，移植2枚者7例，移植4枚者1例。

移植后于手术当天测量38例，术后第3天测量39例，术后1周测量40例，术后1个月测量34例。各时间段PTH值结果见表1，双侧血清PTH水平随时间变化情况见图1。

表1 术后不同时间双侧头静脉血清PTH水平比较

图1 双侧前臂血清PTH水平随时间变化情况

3 讨论

永久性低钙血症是甲状腺癌术后较严重的并发症之一，为避免此种情况发生，术中应尽量保留甲状旁腺的血供。但对于一些甲状腺恶性肿瘤患者，因肿瘤与周围组织粘连或同时需行Ⅵ区淋巴组织清扫，甲状旁腺的完整保留存在较大困难。诸多研究表明，甲状旁腺自体移植术对预防术后永久性低钙血症有确切效果［1-2］。移植的甲状旁腺功能如何一直是人们所关注的问题，已有很多研究来论证移植甲状旁腺的成功率，但这些多是通过术后血钙及血清甲状旁腺素是否恢复到正常范围内来判定移植的甲状旁腺是否存活。为避免另做切口，甲状旁腺通常被埋植于躯干的肌肉组织中，最常见部位为胸锁乳突肌，但此部位很难抽取局部静脉血，而移植物分泌的甲状旁腺素一旦混入循环血，便无法分辨血液中的甲状旁腺素是来源于移植的甲状旁腺组织，还是来源于保留于原位的甲状旁腺。

除胸锁乳突肌肌腹外，甲状旁腺移植的部位还有多种选择，如肱桡肌、股四头肌及三角肌等部位均有报道［3-4］。为便于术后监测，我们将腺体切碎，以注射器置于肱桡肌中，并从其相对固定的回流静脉－头静脉取血，从而避免了另作切口对患者的创伤。如果移植的甲状旁腺功能恢复，其周围血液中PTH浓度将升高，首先回流入该侧头静脉，同时对侧头静脉血PTH浓度将等同于循环血稀释后的水平，如二者差异显著，即可认为移植有效。徐国辉等［5］测量移植侧与非移植侧头静脉甲状旁腺素，其差值高于正常人双侧甲状旁腺素差值。

移植侧血清PTH在手术当天显著高于对侧，可能是术中将甲状旁腺切成小块时，部分细胞被破坏，其内激素释放入周围组织。Magdy等［6］通过测量术后血钙、PTH，并结合电子显微镜观察结果，认为移植的甲状旁腺在术后第1周缺血退变，在第2周开始增殖，在第4周时基本恢复正常的分泌功能。本研究测量术后3天时双侧PTH差值减小，术后7天时略有上升，而术后1个月移植侧血清PTH显著高于对侧，基本与之前研究得出的规律相符［5］。

Palazzo等［7］总结1 196例甲状腺全切病例，其中移植0枚、1枚、2枚及3枚甲状旁腺病例分别占25.6%，54.3%，17.2% 和 2.8%，术后永久性甲状旁腺功能低下的发生率分别为0.98%，0.77%，0.97%和0%。本研究中多数病例(33/41)移植了1枚甲状旁腺，仅1例移植了4枚甲状旁腺，该患者术后1个月甲状旁腺素水平移植侧/非移植侧比值高达96.52，但由于样本量少，尚不足以说明移植甲状旁腺的数量对远期效果的影响。另外，由于检验次数及样本量所限，还无法得出甲状旁腺分泌功能开始恢复的确切时间点。这些问题也许能在今后的研究中得到答案。

综上所述，甲状旁腺自体移植是预防甲状腺切除术后甲状旁腺功能低下的可靠方法，成功移植的甲状旁腺在术后1个月内即可恢复分泌功能。

［1］ Walker RP，Paloyan E，Kelley TF，et al.Parathyroid autotransplantation in patients undergoing a total thyroidectomy:a review of 261 patients［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1994，111(3Pt1):258-264.

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［3］ Fujimoto Y，Hazama H，Oku K.Severe primary hyperparathyroidism in a neonate having a parent with hypercalcemia:Treatment by total parathyroidectomy and simultaneous heterotopic autotransplantation［J］.Surgery，1990，108(5):933-938.

［4］ Cakmak O，Agis ER，Tezic T，et al.Primary hyperparathyroidism in infancy:a case report［J］.J Pediatr Surg，1996，31(3):437-438.

［5］ 徐国辉，张乃嵩，宋韫韬，等.甲状腺手术中甲状旁腺自体移植效果评价［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47(8):668-671.

［6］ El-Sharaky MI，Kahalil MR，Sharaky O，et al.Assessment of parathyroid autotransplantation for preservation of parathyroid function after total thyroidectomy［J］.Head Neck，2003，25(10):799-807.

［7］ Palazzo FF，Sywak MS，Sidhu SB，et al.Parathyroid autotransplantation during total thyroidectomy-does the number of glands transplanted affect outcome［J］.World J Surg，2005，29(5):629-631.