新医改形势下基层中医全科医师人才培养模式的探索与研究

杨 剑 范 薇 李科生 姜龙明 杨 文 任 强 杨 帆

（成都中医药大学，四川 成都 611137）

基层和社区医疗服务主要承担防治常见病和多发病、医疗与伤残康复、健康教育、为出院病人提供连续服务等任务。根据世界各地的调查统计，所有患者中只有5%～10%左右的患者需要专科医生诊治，而90% 以上患者的健康问题都可以通过训练有素的全科医生来解决。实现人人享有基本医疗卫生服务是新医改的战略目标，“加快发展全科医学，培养全科医师”已成为我国卫生改革的重要内容。据中国卫生统计年鉴数据，2011年我国城镇人口为69079万人，如果按照每3000人拥有1名全科医生的最低标准计算，需要23万名全科医生。我国目前实际约有6万名全科医师，仅占执业医师总数的3.5%，远低于国际上30% ～60% 的平均水平，而中医类别全科医师数量更是极为缺乏。

为加强中医药人才队伍建设，充分发挥中医药在基层和社区卫生服务工作中的作用，按照国家中医药管理局、四川省中医药管理局的要求和委托，从2005年起，成都中医药大学成人教育学院分期分批开展了全省乡镇卫生院中医人员培训工作，至今共培训学员5859人;开展了社区中医类别全科医师转岗培训，共培训学员856人;另外还培训了中医类别全科医师师资139人。本文通过对部分基层中医医疗机构和中医培训班学员的调查分析，结合近年来的培训工作经验，对基层中医全科医师人才的培养模式提出一些参考意见。

一、资料与方法

1.调查时间

正式调查时间为2012年6月至12月。

2.调查对象

社区卫生服务中心和乡镇卫生院，中医培训班学员，以及相关卫生行政管理部门人员。

3.调查内容

主要是基层医疗机构的中医人力、物力资源配置，中医全科医师的培训需求等。

4.研究方法

以调查问卷为主，实地访谈为辅，尽可能多地收集相关信息。运用EXCEL、SPSS 11.0工具对数据进行处理，并进行相应的描述性和推断性的统计分析。

二、结果

1.基本情况

本次研究调查了成都、南充、广元等地的具有中医特色的10个社区卫生服务中心和10个乡镇卫生院、参加乡镇卫生院中医人员培训的1404名学员和参加社区中医类别全科医师转岗培训的200名学员，并咨询当地卫生行政管理部门相关数据资料，以及查阅近年的《中国卫生统计年鉴》、《中国中医药统计摘编》等文献资料。

2.基层中医药服务机构队伍总体情况

表1 2012年底四川省乡镇卫生院医疗服务队伍情况n（%）

表1是根据四川省中医药管理局提供数据，数据表明，全省乡镇卫生院中医人员仅占卫生技术人员总数的29%。另据资料显示，全省仍有119个乡镇卫生院没有设置中医科室。目前中医人员少、科室设置不全的情况，严重影响到基层群众享有中医医疗的服务，也制约着基层中医人才的培养和传承。据中国卫生统计年鉴数据，截止2009年底，全国中医专业技术人员543249人，占总数的9.81%;其中，在占全国人口80%的基层农村，中医专业人员仅占全国中医人员的64.49%。以上均显示我国基层的中医队伍严重不足，如此薄弱的基础自然难以培养出急需的中医全科人才。

3.基层中医人员的基本情况调查

参加调查的中医培训班学员和20家医疗机构的中医人员合计1783人，50岁以上有233人（13.06%），40～49岁有 715人（40.1%），30～39岁有588人（32.98%），而 30岁以下有 247人（13.85%），说明基层中医人员年龄结构不合理，青年医生数量严重不足，后继乏人。

表2 样本中医人员学历结构情况（人，%）

从表2看出，培训班学员、乡镇卫生院、社区卫生服务中心的大专以上学历比例分别只有12.34%、17.91%、43.75%，大部分中医人员的学历是中专及以下，表明基层中医人员对学历层次的提升仍是有很大需求。另外，在对全部259名具有大专以上学历人员的调查中显示，其中只有38人（14.67%）是通过普通高等教育获得学历文凭，而其余221人（85.33%）皆是通过成人教育学习获得毕业文凭，这反应了普通全日制高校毕业生很难就业于基层，而成人教育为广大基层医务人员提供了急需的学习平台。

表3 样本中医人员专业技术职称构成情况（人，%）

表4 具有中医全科执业资格人员的构成情况（人，%）

从表3分析，10个乡镇卫生院的初级职称和无职称专业人员共占了总数的79.1%，而培训班学员中这类人员比例更大，是由于高、中级职称人员参加外出培训的意愿和机会相对较小。城市社区卫生服务中心人员的高、中级职称比例稍高，也只有39.29%。这些说明低职称比例是当前我省基层中医人员专业技术结构的特征，对基层中医人员专业水平、技术职称的提高还有大量工作要做。

从表4看出，在乡镇仅有不超过12%的中医人员取得中医全科执业资格，城市社区略好，也仅有16.07%，说明在社区和农村中医全科人才极其匮乏，严重影响到基层中医药服务水平和质量。从取得中医全科执业资格的途径来看，全部是通过参加中医全科医师岗位培训，可见普通高校毕业的中医全科医生很难就职于基层医疗机构。

4.基层中医人员生活工作条件情况

在参加调查的中医培训班1604名学员中，认为基层中医人员工作环境、待遇情况较好的有170人（10.6%），认为一般的有542人（33.8%），认为较差的有892人（55.6%）。

表5 样本中医人员对本职工作的认识态度调查（人）

从表5可看出，不安心中医工作、想改行的占11.6%。结合问卷分析看，中医人员不安心工作的原因包括:与西医类人员比较，经济待遇差;领导不重视;工作条件、环境差;希望由乡村向城市社区流动;新农合政策对中医药服务范围的限制等。这些表明基层中医队伍有不稳定现象，严重影响着基层卫生事业的发展。

5.中医人员的学习愿望与需求情况

表6 样本中医人员学习愿望与需求情况（人）

从表6分析可知，大多数基层中医人员希望有多途径的学习方式，不断提高自己的学历和业务能力。希望参加中医全科转岗培训的有42.33%，显示基层中医人员已经比较重视和认同中医全科医学。另外从对学习形式的调查看到，希望脱产学习的占9.7%，希望业余学习的占53.6%，愿意远程学习和其他形式的占36.7%，说明由于工学矛盾等原因，基层中医人员更适宜接受业余学习和远程教育形式。

6.中医人员参加继续教育培训效果情况

我院作为开展中医成人教育和继续教育培训工作的办学单位，针对基层中医人才培养目标，科学制定适应农村和社区中医人员的教学计划，努力提高办学水平，确保人才培养质量。从表7看出，在抽样学员中，对参加培训教学认为满意的人，占99.19%;通过培训，医技水平和门诊量均有提升的占绝大多数。这表明基层中医人员非常认同并愿意参加继续教育培训，不断提高和充实自身的专业素质。

表7 样本中医人员参加培训效果情况（人）

三、讨论

2009年，教育部、卫生部《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》就提出，“狠抓落实，加强社区卫生人才培养工作”，“强化措施，积极为农村培养适宜卫生人才”。中医药是我国卫生事业的独具特色，中医医疗服务具有预防保健、整体辨证治疗、个体化调理的优势，以及“简、便、验、廉”的特点，在农村和社区中具有广泛的群众基础。根据国家中医药管理局资料显示，从2005年起，国家陆续实施了多项基层中医人员培训工作，约9万名乡村医生参加了中医专业中专学历教育，2万名乡镇中医人员进行了继续教育培训，5000余名社区中医药人员和1000余名师资参加了中医类别全科培训。这些培养措施起到了一定的良好效果，当然对于基层中医队伍建设来说还远远不够，基层对中医全科人才的需求尤为迫切。

目前基层中医全科医师的培养尚存在诸多方面问题:

1.培养工作起步晚，形式较单一

目前我国开展中医全科医学教育主要有3种形式:一是部分高等中医药医学院校开设了中医学专业（全科医生方向），该类毕业生虽然是最正规的中医全科医生，但数量很少，又极难到基层医疗机构工作。二是岗位培训，这是目前基层中医类别全科医师的主要来源。即对在职的执业中医师，进行脱产或半脱产方式的全科医师岗位培训，经省级中医药行政部门统一组织考试合格，获得中医类别全科医师岗位培训合格证书。三是继续教育，即长期对医疗卫生人员进行中医全科医学的继续教育培训。这几种形式的中医全科医学教育工作都是近些年才陆续开展，培养的中医全科人才很有限，远不能满足基层医疗工作需要。

2.基础建设薄弱，中医全科医师生存环境堪忧

基层中医医疗机构普遍基础建设落后、中医科室设置不全，制约着基层中医人才的培养、中医事业的传承和发展。中医全科医生所起的社会作用未引起人们的足够重视，因此其社会地位较低，没有政策支持，工资、职称、住房等待遇无保障，缺乏有效的激励机制来引导人才流向社区和农村，中医药人才“下不去”，在基层“留不住，用不上”的现象比较突出。

3.管理机制尚不完善，队伍建设重视程度不够

目前我国中医全科医师的管理及就业机制尚不完善，而且未设置独立的专业技术职务系列和相应的执业任职资格标准、考核标准以及职称评定标准。有些地区把卫生院简单地转变成社区医疗服务站，把原来的专科医生改名为全科医生，而没有具备全科医学的理念，因而中医全科队伍仍远远不能满足基层卫生保健服务的需要。中医全科医师的培养是新生事物，各级政府重视程度不同，投入不同，培养工作开展不平衡，经济较好的城市社区情况稍好，农村乡镇的工作就十分滞后。由于中医药人才成长周期长、中医医疗在很多方面效益不如西医医疗等经济导向原因，地方政府和基层卫生机构对中医药队伍建设的积极性不够高，培养经费投入太少，导致中医全科人才数量增长缓慢，直接影响了基层的中医服务力量。

4.培训基地尚未建立，培养工作不规范

目前普遍缺少独立规范的中医全科医师培训基地，尤其缺乏社区实习基地。基层卫生服务机构往往基础比较薄弱，可用资源较少，缺乏足够的教学组织和管理能力，不能成为完善的全科医学实习基地，没有医学院校的帮助一般很难达到全科医师实习进修的要求。另外，对于如何规范培训、如何保证培养质量，也有一个逐渐探索的过程。因此，目前尚缺乏有标准性和指导性的中医全科医师培养模式。

四、建议

基层医疗卫生事业是实现人人享有基本医疗卫生服务战略目标的根本，是一件影响社会和谐、关系国计民生的大事。提高基层医疗人才培养数量和质量是医疗工作的核心，人才培养模式改革尤其是关键。根据本次调查研究的结果，我们认为要建立适应新医改形势下的基层中医全科医师人才培养模式，各级政府和相关部门要根据实际情况，制定和完善有利于中医全科医师培养、考核、使用和管理的相关政策和全面规划，具体建议包括以下4个方面。

1.制定相关政策，稳定队伍

（1）完善基层中医全科医师任职资格、职称晋升制度。2006年卫生部、国家中医药管理局下发的《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》中规定，“经省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师岗位培训或规范化培训并考核合格者，可以申请注册全科医学专业注册范围”。各级卫生行政管理部门应针对基层制定相应的资格准入、职称评聘和保障制度，并制定相关优惠政策，保障培养、注册等渠道畅通，以促进基层中医全科队伍的壮大。

（2）制定基层中医全科医疗扶持政策，包括科室建设、医保政策、全科医师的福利待遇等。要加大对基层中医药服务基础设施设备的资金投入，建设标准化中医全科医疗服务区和标准化中医科、中药房，妥善解决职工的岗位津贴、基本医疗、住房、养老、失业、工伤等社会保险问题。要保持政策的持续性，力争使中医全科医师具有相当的社会地位、技术地位和经济地位，保障基层中医药人员“下得去、留得住、用得上”，方能促进基层中医全科医师队伍建设的可持续发展。

（3）制定基层中医全科人才培养制度。除了继续坚持实施乡村医生的学历教育和岗位培训外，各级政府还要加大对基层中医全科人才培养的投入力度，每年要安排专门的资金，为基层免费定向培养和招聘中医类别全科医师。

（4）制定培养规划，建立考核、评估制度。各省应根据具体情况制定本地区的培养规划和目标，比如:基层医疗机构的中医医师比例应占医师总数的20%以上，中医类别全科医师比例占中医医师总数的20%以上，社区卫生服务站、村卫生室至少配备1名中医类别全科医师，等等。要建立中医全科人才考核、评估制度，保证培养规划和目标的顺利完成。

2.建立中医全科医师培训基地

各级卫生行政管理部门要依托现有的中医药教育和医疗资源建立中医全科医师规范化培训基地。培训基地的任务首先要制定中医全科医师师资培养规划，制定师资培训大纲，规定培训内容、培训方式和考核办法，推行师资资格认证制度，促进师资队伍建设;其次要培养一批中医类别全科医学专业学科带头人，完善大型医疗机构对口支援基层中医药人才队伍建设的长效机制;其三要组织编制适合中医全科人才培养需要的培训教材，开展中医全科医学研究;其四就是定期开展中医全科医师培训，不断提高基层中医药人员的专业水平，不断输送中医全科医学人才。

3.多种培养形式配套实施

中医全科医师的培养是新课题，应认真探索好的机制，积极开拓新渠道、新形式，多层次、全方位地对相关人员开展学历教育、岗位培训和继续教育等，才能满足基层对中医全科医师的迫切需求。

（1）加强中医全科学的学历教育，着重发展成人教育。高等中医药院校开设中医学（全科医学方向）或中医全科学专业是很好的培养方式，关键是要面向农村、面向基层，调整教育层次和专业结构，有针对性、定向性地培养中医全科学生，尤其是专科层次学生，这既适应现代医疗卫生的发展方向，又为中医学生的就业提供了很好的出路。

通过普通高等教育培养、又能下到基层的人才毕竟有限，因此更重要的是支持高校成人教育开设中医全科医学专业，积极鼓励基层卫生人员参加成人学历教育。成人教育门槛相对较低，基本采取业余学习形式，能有效缓解工学矛盾。我校成人教育学院近几年每年招收中医学类学生约5、6千人，大部分是在岗无学历、低学历的学员，通过三年的学历教育，明显提高了他们的专业素质水平。如果高校成人教育全面开设中医全科医学专业，必将对壮大基层中医全科人才队伍起到十分重要的作用。

（2）完善基层中医全科医师岗位培训机制。岗位培训是目前培养和充实中医全科医师队伍的重要途径。国家中医药管理局已制定了《中医类别全科医师岗位培训大纲》，各省应针对本地区基层医疗的特点，规范培训内容、培训学时、培训方式，完善培训的监管、考核和评估办法，并逐步与申请注册中医全科执业医师和中医全科医学专业技术资格考试结合起来，每年定期完成对在岗中医药人员进行中医全科医学的岗位培训、规范化培训。

（3）加强中医药继续教育工作。各类培训机构要根据社区和农村中医药人才需求，开拓思路，采取多种教育培训形式，如业余学习、集中培训、远程教育等，充分利用现代信息技术推进教学改革，满足基层中医药人员的培训需求。继续教育要突出实用性和全科性，长期坚持开展中医药防治常见病、多发病的知识与技能培训，推广中医适宜技术的应用，促进基层中医全科医学的发展。

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