PBL结合病案教学在临床生化检验实验教学中的初步应用

董青生 冯 驰 陈晓嘉 杨 溢 苗维纳

（成都中医药大学，四川 成都 611137）

临床生化检验是医学检验专业主干课程之一，是临床与实验室沟通的重要桥梁学科。其中实验教学课时约占总课时的50%，其在培养学生的综合实践能力，科学思维和创新意识等方面是课堂理论教学所无法替代的［1］，然而随着生化检验实验日趋自动化、智能化的特点，在传统验证式教学模式下，学生往往反映实验操作过于单调重复，阻碍了学生学习的主动性、创造性以及临床思维的正确形成。PBL模式（problembased learning，PBL）自1969年由由美国神经病学教授Barrows提出后，成为近年来在国内外流行的新型医学教育模式，它强调以学生为主体，用问题情景引导学生主动思考、分析、获得需要的知识并最终解决问题［2］。在学校大力支持下，我校医学技术学院临床生化教研室于2011年开始在临床生化检验实验教学中尝试引入PBL教学模式，结合病案教学，经过1年多的实践，发现该教学法确实能有效提高学生自主学习、思考、实验的兴趣，增强学生临床对话的能力，受到学生好评，现报告如下。

一、研究对象

以09级医学检验专业本科班学生为研究对象，共计3个班，234人。此前学生已完成基础医学、临床医学概论等课程，并完成检验专业基本技能实验课程，已参加临床见习。

二、方法

实验教学前期按照传统实验教学方法，后期采用PBL教学模式，程序如下。

1.前期准备

（1）教师集体备课。在临床医师的辅导下，对案例的病史、查体、辅助检查及初步诊断进行集体讨论和分析，统一认识，并确定引导问题和问卷评价表。

（2）学生按学号顺序分为7～8人一组，一个班分成3组，共3个班，每个班由1名教师带习。整个实验教学过程以小组为单元进行相关学科的学习。

（3）布置问题情景或案例。结合临床生化检验工作的实际与课程标准中综合实验的要求，创建“血浆脂蛋白代谢紊乱的生化实验教学”、“肝胆疾病的生化实验教学”、“肾功能损伤的生化实验教学”等为核心的问题情景或案例。如在“肾功能损伤的生化实验教学”中，我们实验前2周布置了如下案例:

患者，男，19岁 ，大一学生 。主诉:反复水肿4+月。现病史:患者于2011年8月开始出现颜面部和双下肢浮肿，伴有腰膝酸软、体重增加、纳差、恶心。尿少色深，每日小便量约900ml左右，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内，无发热、咽痛或关节肿痛。无腹胀、厌油及右肋部疼痛。无胸闷、气促、胸痛。院外就诊，诊断为“肾病综合症”，予以强的松60mg qd，口服一周后，尿量明显增多，水肿消退。既往史:平素健康状况良好，无疾病史，无传染病史，按时预防接种，接种药品不详，无手术外伤史，无输血史，无药物过敏史。个人史:无烟酒嗜好和药物依赖。学生，未婚。家族史:父母健在，否认家族中有遗传病及慢性传染病患者。否认家族中有类似疾病患者。体格检查中，生命体征:体温36.7℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压114/89mmHg;皮肤、粘膜:双下肢及腰腹部皮肤见紫纹;心肺查体（-），腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢水肿。实验室检查中，术前特检:全阴性;免疫全套:全阴性;腹部B超:双肾实质回声增强，大小正常，腹腔大量积液，其余腹腔脏器未见异常;胸片:双肺未见异常，双侧少许胸腔积液;肾穿刺活检提示:轻度系膜增生型（6个肾小球）;免疫荧光:仅IgG阳性;生化:总蛋白36.3 g/L，白蛋白12.9 g/L，球蛋白 23.4 g/L，尿素29.15 mmol/L，肌酐120.0 umol/L，胱抑素2.64mg/L。血常规:白细胞计数13.91 X109/L，中性粒细胞百分比90.9%，血红蛋白162 g/L，血小板计数197×109/L，24小时尿蛋白定量5.35 g/24h，24小时尿量800 ml;尿液分析:尿糖（UGLU）1+，比重1.02，酸碱度5.50，蛋白4+，红细胞2.0/HPF，白细胞2.0/HPF，颗粒管型17.5/LPF。初步诊断:肾病综合征;急性肾衰竭。

（4）布置引导问题。引导问题的提出时间至少为实验课前1周，以便学生有足够的时间进行准备。引导问题一部分为基础性问题，目的在于使学生横向纵向联系各学科已学知识，掌握基础知识;另一部分为开放性问题，目的在于使学生通过文献查阅、讨论分析形成自己的实验方案，培养学生自主学习能力、思考分析能力和解决实际问题的能力。如在上例中，我们设置了问题提示:①请查阅教材、资料，写出“肾病综合征”、“急性肾衰竭”的实验室诊断依据有哪些?查阅资料写出胱抑素C的概念、意义和正常参考范围。②你认为在本病例中，医生的诊断依据有哪些（包括症状、体征和实验室结果）?你有否补充或建议?③请把病例中的实验室检查结果的临床意义、方法学评价等向医生作出合理解释，你觉得还需要做哪些实验?④患者经治疗目前病情有好转，请同学们复查一下相关生化指标，依据我们实验室的条件，请每个同学独自设计实验方案。小组讨论后修改成统一的方案，准备在实验室课堂向老师汇报。

2.实验教学实施

（1）各小组选派代表，对病例进行分析，回答引导问题，并从实验指标的选择、实验方法的原理、操作及预期结果和影响因素等方面汇报实验方案。

（2）其他小组对汇报组提问，汇报组成员给出补充说明和解答。

（3）教师点评各小组实验方案，总结归纳，形成最终实验方案。

（4）以小组为单位，按照最终实验方案收集标本、检测选定实验指标，讨论分析实验结果，写出实验报告。并就实验结果给患者（医生）做出专业的解释。

三、教学评价

教改结束后，采用学生无记名问卷调查的形式，从总体教学效果、教学内容掌握、教师组织实施和学生学习能力、不足与建议等5个方面与传统实验教学进行比较和评价。评价等级分为“优秀”、“良好”、“中”、“及格”、“差”五个等级;比较结果分为“优于”、“相当”、“劣于”三种结论。其中学生学习能力从学习主动性、综合分析能力、系统理解知识、创新能力、团队协作、展现个性等方面设置评价项目。

四、结果和讨论

对所有教学对象发放调查问卷234份，收回234份，回收率100%。问卷评价统计结果见表1。

表1 PBL实验教学学生评价结果（n=234）

从表1中可以看出，从教学内容掌握上，80.3%的学生给出了“优”的评价，在教学组织上，72.8%的学生给出了“优”的评价，超过2/3的学生在学习主动性、综合分析能力、系统理解知识、创新能力、团队协作、展现个性等学习能力方面给予了“优”或“良”的评价，在总体教改效果上，92.6%的学生认为PBL教学法优于传统实验教学法，仅7.4%的学生认为与传统教学实验法相当，认为劣于传统实验教学法的则为0。同时，同学们也提出了许多好的问题和建议，如:提出了实验操作时间过于紧张，实验仪器资源过少的问题，建议增加PBL实验课程的比例等。我们也注意到，在所有评价项目中，创新能力、展现个性等方面“优”级评价未过半，这可能与实验方案过于强调小组的一致性，而忽略了个人的独立性有关，在今后的教改中应给与重视。

实践证明，PBL与案例教学相结合对于临床生化实验教学的改革发挥了积极作用，受到学生们的欢迎。其最大特点是:模拟了临床实际情景，学生自主设计、评价实验，并对实验结果给出专业、科学解释，使临床理论和实际有机结合［3］。此外，PBL模式打破专业课间的界限，增强了检验专业学生综合实验能力和临床对话能力。激励了学生进行自主学习，在培养创造型和实用型人才方面具有一定的优势，值得在今后的教学工作中加以推广［4］。对于存在的某些问题，还需要在实践中不断探讨改进，使之成为高效、成熟、受学生欢迎的教学方法。

［1］柴红燕，等.案例教学在临床生物化学与检验教学中的应用［J］. 西北医学教育，2011，19（3）:625-627.

［2］Donner RS，Bickley H.Problem-based learning in American medical education:an overview［J］.Bull Med Libr Assoc，1993，81（3）:294.

［3］牛艳丽，等.临床生物化学和生物化学检验教学改革初探［J］.检验医学教育，2011，18（1）:24-26.

［4］陈川，等.以问题为导向的实验教学模式的应用效果初探［J］.中国实验诊断学，2010，14（2）:311-313.