膝正中切口在复杂胫骨平台骨折中的应用

何桂松 戈涛

胫骨平台骨折是一种常见膝关节损伤，是关节内骨折的常见类型，胫骨平台在外力挤压或撞击时容易发生塌陷，甚至伴有半月板或关节内韧带损伤，产生膝关节的内、外翻畸形，治疗后容易留下关节功能障碍。随着现代骨科的发展，胫骨平台骨折的治疗取得较快进展，治疗观念不断更新，从追求坚强的机械力学固定转变到生物学固定，以及保证关节修复的微创固定及关节镜下手术固定，但对于复杂的Schatzker V、VI型骨折，切开复位内固定仍然是经典的手术方式。本研究就膝关节前正中切口入路双钢板固定治疗复杂性胫骨平台骨折进行探讨，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月～2011年10月我院收治的70例复杂胫骨平台骨折患者，随机分为观察组（膝正中切口入路）与对照组（双切口入路），各35例。观察组，其中男20例，女15例，年龄19～71岁，平均年龄（36.5±13.4）岁；对照组，其中男21 例，女14例，年龄18～72岁，平均年龄为（37.2±13.5）岁，两组优良率依据Rasmussen评分标准[1]，两组性别、年龄以及其他相关因素方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 膝正中切口入路法：麻醉方式选择硬脊膜外联合麻醉，患者取仰卧位，于膝前方以及下方的正中部位选择切口，从偏靠胫骨脊外侧入路，将骨折断端显露出来，将血肿清除，并对可见的皮质骨折处引用牵引等技术复位，再横向使用点状固定钳加压处理，应用克氏针采取临时固定，随后可通过C臂X线进行监视，确定复位效果，再行钢板固定，注意术中对韧带情况做好检查，待骨折稳定后，可逐层闭合切口；双切口入路法：麻醉以及体位均同观察组，选择前外侧与后内侧做双切口入路，将骨折端暴露，切开关节囊，将半月板拉开，将外侧的平台骨折端与关节面暴露出来，在术中需注意尽量避免对胫前区的剥离，因供血较差，并注意对韧带损伤的检查，再经内侧切口，将胫骨平台骨折端暴露并复位后，可重建钢板固定，在关节面的平整恢复后，可使用克氏针采取固定，对于骨缺损，可采用自体髂骨植骨或者选择异体同种骨进行植骨，于C臂透视下，观察关节面的平整性，在满意后，可行T型解剖板固定，术后对内外两侧切口采用负压引流缝合处理。两组术后 7～10 d均使用广谱抗生素治疗，并进行早期的膝关节屈伸功能的锻炼。

1.3 观察指标 术后对两组的疗效进行观察分析，依据Rasmussen评分标准判定优良率，并观察感染等并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0 进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

双切口入路组患者当中有 6 例患者出现伤口感染情况，另外还有 2 例患者出现皮瓣坏死情况；膝正中切口入路组患者当中有 1 例出现伤口感染，两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。依据Rasmussen评分标准：双切口入路组患者优 12 例，良10例，可9例，差4例；优良率为 62.86%（22/35），膝正中切口入路组患者优20例，良 11 例，可3例，差1例，优良率是 88.57%（31/35）。两组优良率比较，差异显著（χ2=17.493，P<0.05），两组植骨方式及并发症情况详细见表1。

表1 两组患者植骨方式以及并发症

3 讨论

胫骨平台骨折，尤其是因高热量所导致的较为复杂的胫骨平台骨折，是创伤骨科中的治疗难题，其复位和固定比较复杂，还易出现软组织并发症和感染。单侧钢板固定降低了软组织并发症的发生率，但该方法对于固定胫骨平台的严重粉碎性骨折通常稳定性较差，不能彻底复位，往往遗留关节半脱位的状态。胫骨平台属于膝关节中重要的负荷结构，如一旦出现骨折，就会使内、外平台不能均匀受力，形成骨关节炎改变。因内、外侧副韧带分别位于胫骨平台的内外侧，胫骨粗隆位于平台中央，上面附着交叉韧带，在胫骨平台发生骨折时，通常会引起半月板和韧带的损伤[2]。

不同的手术入路会对预后产生不同的影响，深部感染及皮片坏死等情况的发生和选择的手术方法有关，可以分双侧切口以及前正中单切口等不同的再切口方法，将切口选在膝前正中，该处全层软组织的剥离能够起到保护皮片血运的作用，降低深部感染和皮片坏死的发生率，双侧剥离能够更好地显露术野，更方便地将关节面显露出来，有利于对韧带半月板和整个关节面的损伤情况进行探查；内踝部位发生骨折较前外侧切口相比更具有优势，当预定的切口难以显露术野时，则需要在膝关节后方实行辅助切口[3]，可以使预定切开线和辅助切开线二者间的皮片血运，距离过短以及皮片并发症较多等情况得到改善，目前是一项较为合理的手术入路方法[4]。

使膝关节功能得到恢复是手术治疗胫骨平台骨折的最重要目的，如果患者的胫骨平台骨折较为严重且复杂，恢复其膝关节功能则需要依赖于置换或重建膝关节，此外，恢复关节功能还受到粘连、软组织瘢痕等的影响，如选择的手术入路不合适，会破坏髌骨的血运，严重时引起发骨折或髌骨坏死等并发症[5]，或是术后瘢痕的产生，卡压神经[6]，对肢体功能产生影响，此外，在关节功能的恢复阶段，尽管没发生严重的并发症，也不能忽视关节功能受内外侧膝关节坚韧的瘢痕组织的影响，切口选在膝关节的前正中处，其内外侧均很少形成坚韧的瘢痕组织，在进行关节置换或是重建时，可以取得较好的软组织环境，在理论上对恢复术后关节功能和降低并发症发生率十分有利。

本文研究结果显示，经膝正中切口入路，其优良率为 88.57%，双切口入路优良率为 62.86%，之间差异在统计学上存在显著性，可见经膝正中切口入路治疗胫骨平台骨折效果更为显著，且并发症方面，膝正中切口入路在本文结果中仅有 1 例出现感染，双切口入路出现 6 例感染，选择膝正中切口入路并发症亦较少，安全可靠。

综上所述，对于胫骨平台骨折比较复杂的患者，将切口选择在膝关节前正中处非常适合，但对复杂性胫骨平台骨折进行治疗时，需结合其骨折的情况，骨折线分布，软组织损伤情况等做综合分析，选择恰当的手术方式，降低附加损伤的可能性，促使关节功能恢复。

[1]贾其余，郑曙翘，阎红旗，等.双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志，2010，10(3)：271.

[2]王永军，刘宗仁，马象武.双切口双钢板同定复杂胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志，2009，12(6)：709.

[3]方跃，池雷霆，王光林，等.复杂胫骨平台骨折手术入路的探讨[J].中国修复重建外科杂志，2009，20(7)：695-696.

[4]Terry S,Canitle MD.Campbell’s operative orthopaedics[M].10 th.St Louis：Mosby Published,2008：2787.

[5]McMahon MS,Scuderi GR,Glashow JL,et al.Scintigraphic determination of patellar viability after excision of infrapatellar fat pad and/or lateral retinacular release in total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,1990（260）：10-16.

[6]Whiteside LA.Correction of ligament and bone defects in total arthroplasty ofthe severely valgus knee[J].Clin Orthop Relat Res,1993（288）：234-245.