原发性肝癌合并门静脉癌栓的综合介入治疗

刘静 朱伟

原发性肝细胞癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，在我国及东南亚国家较为常见。我国肝细胞癌发病总数约占全世界的 43%，每年因为肝细胞癌死亡人数约占全世界的 40%[1]。原发性肝细胞癌的首选治疗方法是手术切除，但我国的肝细胞癌患者多合并有肝炎及肝硬化等慢性疾病，导致肝脏的代偿功能较差。肝细胞癌的恶性程度较高，极易发生远处转移，早期发现率较低，大部分肝细胞癌发现时已是中晚期，错过了手术治疗的最佳时间[2-3]。经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma。HCC)非手术治疗的首选方法，取得了公认的临床效果[4]。进展期肝癌易侵犯门静脉而形成门静脉癌栓(PVTT)，PVTT的出现标志着肿瘤已属晚期，手术切除的根治率低，术后复发率高，疗效较差。我院对2005年6月～2011年6月收治的肝癌合并门静脉癌栓患者，采用TACE联合门静脉化疗泵置入治疗，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院 2005年6月～2011年6月病理诊断为肝细胞癌合并门静脉癌栓的 118 例患者为研究对象。其中，男88例，女30例，男女比约 3∶1；年龄 22～86 岁，平均年龄（56.5±5.6）岁。按照接受介入治疗方式的不同将病人分为三组：经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)联合门静脉化疗(PVC)组58例，单纯TACE治疗组36例，未做特殊处理(对照组)24例。肝功能分级为术前病人实测值，病人的一般资料见表1。

1.2 方法 采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插入RH（4 F）导管，肠系膜上动脉、腹腔干、肝总动脉造影，明确肿瘤位置、大小、范围、血供，超选择至肝固有动脉、左右肝动脉或段、亚段动脉，施行化疗栓塞。栓塞剂常规采用超液化碘油，与注射用盐酸吡柔比星（THP）混合使用。碘油用量 10～20 mL。化疗药物为顺铂 60 mg、替加氟 1000 mg。TACE联合PVC治疗组病人，经皮肝穿刺门静脉，将导管插至门静脉主干，然后固定导管，将注药壶埋植于右季肋下方 2～3 cm腹壁内，并固定于腹直肌前鞘外。根据治疗次数及治疗间隔、周期根据病人肝功能情况、肿瘤有无复发随时调整。所用化疗药物包括：5-氟尿嘧啶(5-Fu)或氟尿嘧啶脱氧核苷(FUDR)、亚叶酸钙(CF)、吡柔比星(THP)、丝裂霉素(MMC)等。药物的选择和使用剂量采用个体化原则，即根据病人肝功能、体表面积、对药物的反应等确定。

1.3 统计学方法 数据处理采用SPSS12.0统计软件，计数资料采用χ2检验,P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 造影结果 向心性的、偏心性或门静脉腔内的充盈缺损 30 例；门静脉完全中断 3 例，表现为杯口样或一盲端；门静脉不显影 2 例，DSA表现为肠系膜上静脉造影剂离肝流向。

表1 病人一般资料

2.2 并发症 TACE组 6 例发生较为严重的肝功能损害，其他并发症有发热、腹痛，化疗药物引起的反应（恶心、呕吐），穿刺点血肿。TACE+PVC组未见有较为严重的肝功能损害，主要并发症为发热、腹痛。

2.3 临床疗效 各组生存率见表1。TACE+PVC组术后 1、3 年生存率与TACE组有明显统计学差异(P<0.05)，但 5 年生存率无明显统计学差异(P>0.05)。TACE+PVC组、TACE组与对照组术后 1、3、5 年累积生存率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 各组生存率比较

3 讨论

原发性肝癌具有恶性程度高、进展快、预后差等特点，未经治疗的肝癌患者平均生存期为 2～6 个月。肝动脉化疗栓塞术(TACE)己被公认为中晚期肝癌患者的首选治疗方法，是肝细胞癌外科治疗的有效补充。进展期肝癌易侵犯门静脉而形成门静脉癌栓(PVTT)，PVTT的出现标志着肿瘤已属晚期，手术切除的根治率低，术后复发率高，疗效较差。中晚期肝癌治疗的主要目的是延长患者生存期和提高患者生活质量，微创介入治疗具有较明显的优势［5］。介入治疗可以将抗肿瘤血管生成药物特异性地置入肿瘤的供血动脉中，有效提高了局部药物浓度，减少了药物在周围循环的降解。对肝癌进行肝动脉栓塞使局部药物浓度增高，药物和碘化油混合乳剂栓塞局部的肿瘤新生血管和供养动脉，阻断肿瘤的血供，还使化疗药物释放减慢，持续作用于肿瘤血供，使化疗药物的抗肿瘤作用更为持久［6］。以前认为当癌栓位于主干或一级分支内时，是TACE的禁忌证。但近几年的临床研究发现，对于癌栓未完全阻塞门静脉主干，或完全阻塞，但已形成向肝性侧支循环，尤其是当癌灶只局限于肝段时，都不应视为TACE禁忌证。行节段性的TACE是安全的，而且对PVTT也有一定疗效，可提高患者生存率[7]。近年来研究表明，PVTT多由肝动脉供血，行经肝动脉的碘油栓塞化疗后，癌栓内也有碘油沉积，且发现癌栓积聚量与其缩小比率呈正相关。

单纯TACE治疗忽略了门静脉在肿瘤复发、转移中的重要作用。单纯TACE虽然可在一定程度上控制肿瘤的生长，但是在肝动脉阻断后门静脉血供增加是肝动脉栓塞后肿瘤细胞残存的重要原因，因而不能很好地发挥延长生存的作用。有报道指出，癌栓内碘油沉积是单纯TACE治疗的HCC合并PVTT的预后因素［8］。本研究显示，TACE联合PVC治疗组病人的 1 年(83%)和 3 年生存率(43%)明显高于单纯TACE治疗(1 年 75%，3 年 33%)。这表明联合治疗有更好的延长术后生存率的趋势，从而肯定了其临床意义。在TACE基础上联合PVC治疗，对肝内病变及PVTT同时进行治疗，相对于单纯的TACE更为彻底。本研究由于观察随访的时间短，尚没有显示远期生存率方面的差异，我们将继续随访观察其生存期，以评价TACE联合PVC治疗中晚期肝癌的远期生存率。对照组在重复TACE治疗中，根据病灶侧支血供，部分病例我们采用了微导管超选择行TACE，观察到病灶碘化油充填完整，但部分病例部分侧支血管未能找到，未能选择性插管，所以病灶碘化油充填仍欠完整。本研究的多元分析结果显示，不同的癌栓治疗方式是独立的预后影响因素，可见，PVC对癌栓的控制可以延长患者的生存期限，也显示出联合TACE治疗的意义。Connolly等［9］指出肝功能和肝内瘤灶控制情况对经TACE治疗合并有癌栓的HCC患者的远期预后影响较大。

综上所述，肝癌术后行TACE联合PVC治疗，在提高肝癌术后远期生存率方面较其他化疗方式更有优势，有一定的临床应用价值。

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