每搏变异度和中心静脉压对肝叶切除术患者低血容量的诊断价值比较

谢 海，赵建农，陈 勇，周 期，李 艳

（1.海南医学院附属医院麻醉科，海南 海口 570102；2.海南省人民医院神经外科，海南 海口 570311；3.海南省人民医院麻醉科，海南 海口 570311）

中心静脉压（central venous pressure，CVP）是临床常用的容量评价指标，然而CVP是静态的、通过压力代容积方法间接反映右心前负荷，有局限性。每搏变异度（stroke volume variation，SVV）是预测心脏对容量负荷的反应性和前负荷状态的动态容量监测指标[1]，近年来的研究集中于以增加容量的方式验证SVV以评估容量反应性的准确性，然而在不同临床状态下得出的结论可能存在分歧[2]，容量过多与容量不足是2个截然不同的临床状态，单纯以增加容量的方式研究SVV显然有局限性，特别是对于术中更常见的低血容量状态，减容研究意义更大。本研究选择肝叶切除术的患者作为研究对象，是由于近年来在肝叶切除手术中，国内外一些有关CVP减少肝叶切除术中的出血量的研究逐渐增多[3－5]，其理论基础可能是：在行肝叶切除阻断肝门后，肝静脉、肝窦成为切除肝实质过程中主要的出血因素，临床上利用硝酸甘油扩张容量血管，造成血容量相对减少，降低下腔静脉压力，从而降低肝静脉压力，最终减少出血量。本研究采用硝酸甘油控制性低血容量状态下减少肝叶切除过程中的出血，同时观察SVV和CVP对低血容量的反应性和相关性，也从另一角度上避免了在普通手术患者身上将要面临的无故使用硝酸甘油降压扩容的伦理学问题。本研究采用不同剂量硝酸甘油逐步扩张容量静脉，最终造成低血容量状态，探讨SVV对临床低血容量的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月—2012年8月在海南医学院附属医院择期肝叶切除手术患者120例，男性64例，女性56例；年龄19～50岁，平均年龄（38.0±13.9）岁；身高150～177cm，平均身高（164.2±7.7）cm；体质量42～80kg，平均体质量（58.0±10.4）kg；采集数据过程总输液量为（567.4±79.7）mL。纳入标准：年龄18～55岁，心功能Ⅰ级，肾功能正常（ASAⅠ或Ⅱ级）。排除标准：①有严重心律失常、心脏瓣膜病、肺部影响血循环或气道阻力的病症（慢性支气管炎并肺气肿、肺动脉高压等）、术前需用任何心脏、血管活性药物者；②实验期间对硝酸甘油降压作用快速耐受者；③降压期间平均动脉压（MAP）＜60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或 CVP＜1mmHg或使用硝酸甘油3μg·kg－1·min－1时CVP＞5mmHg者；④肝叶切除开始前未采集完数据者，采集过程中出血量超过200mL者；⑤出现心、肺、脑血管意外者。采用并联试验研究，对同一组患者分别采集2组数据。本研究已获本院伦理学委员会批准，患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 无麻醉前用药。患者术前禁饮食10～12h，入室后局麻下行桡动脉、颈内静脉穿刺置管，动、静脉管经FloTrac换能器与Vigileo监测仪和Beneview T8多功能监护仪相连，在输入基本信息和校准之后，监测SVV、CVP、MAP、心率（HR）、每搏量指数（SVI）、体循环阻力指数（SVRI）和心指数（CI）等血液动力学指标。术前禁饮食并补充乳酸钠林格氏液8mL·kg－1后，控制液体输入量≤1mL·kg－1·min－1，以4%琥珀酰明胶1∶1补充失血量。静脉注射咪唑安定0.1mg·kg－1、芬 太 尼 3 μg·kg－1、异 丙 酚1mg·kg－1、顺式阿曲库铵0.15mg·kg－1进行麻醉诱导，行气管插管。插管成功后连接Datexohmeda S/5Aespive麻醉机行机械通气，设定潮气量8mL·kg－1，吸呼比1∶2，调节呼吸频率（10～16次·min－1）使呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在30～35mmHg。吸入七氟醚使肺泡浓度达到0.7～1.3MAC，静脉持续泵注瑞芬太 尼 0.12μg·kg－1·min－1、 顺 式 阿 曲 库 铵1.4μg·kg－1·min－1维持麻醉。

1.3 监测指标 手术开始待血液动力学指标平稳（HR、MAP波动范围在基础值的20%左右）后10min，静脉输注硝酸甘油，分别以1、2和3μg·kg－1·min－1为剂量递增，每次递增后维持15min，采集前后4个时点（T0：输注前即刻；T1：硝酸甘油1μg·kg－1·min－1输注15min后；T2：硝酸甘油2μg·kg－1·min－1输注15min后；T3：硝酸甘油3μg·kg－1·min－1输注15min后）患者的SVV、CVP、MAP、HR、SVI、SVRI和CI监测指标，各时刻均取3次测定数据的平均值作为有效指标。根据T0、T1时点CI的变化率（△CI）分组：△CI≥15%定义为容量反应性阳性组，△CI＜15%定义为容量反应性阴性组[6－7]。绘制SVV和CVP对CI反应的受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），得出SVV、CVP灵敏度与特异度之和最高值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.00统计软件进行数据分析。患者不同时点SVV、CVP、CI、SVI、MAP、HR和SVRI等计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析；SVV和CVP对CI反应的AUC和相关系数（r）以中位数M（95%可信区间）表示，组间比较采用U检验；SVV和CVP与CI相关性采用Pearson等级相关分析。

2 结 果

2.1 术后不良事件 所有患者试验中均未发生血液动力学不良事件，未给予其他干预措施。

2.2 不同时点患者的SVV、CVP、CI、SVI、MAP、HR和SVRI值 与T0时比较，T1、T2、T3时点患者的SVV、SVRI值升高（P＜0.05）；CVP、MAP、SVI和CI值降低（P＜0.05）；不同时点患者 HR值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 SVV和CVP对CI反应的ROC曲线 SVV和CVP对CI反应的AUC分别为AUCSVV0.930（95%CI：0.883 ～ 0.977）、 AUCCVP0.713（95%CI：0.623～0.804），AUCSVV高于 AUCCVP（P＜0.05）。SVV值为12.5%时，敏感度与特异度之和最大，其敏感度为81%，特异度为95%，见表2；CVP值为5.5mmHg时，敏感度与特异度之和最大，其敏感度为73%，特异度为59%。见表3。SVV和CVP对CI反应的ROC曲线见图1和2。

2.4 SVV、CVP与CI相关性分析 SVV、CVP

与CI相关系数分别为rSVV－CI＝－0.671（95%CI：－0.455～ －0.67）；rCVP－CI＝0.551（95%CI：0.744～0.591）。rSVV－CI与rCVP－CI比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 不同时点患者的SVV、CVP、CI、SVI、MAP、HR和SVRI值Tab.1 Values of SVV，CVP，CI，SVI，MAP，HR，and SVRI of patients in different time points

3 讨 论

SVV是预测机体对于液体治疗反应性的容量指标，通过计算心输出量得出，能很好地反映患者的血容量状况[8－9]。近年来，许多学者都通过增加容量的方式验证SVV对容量判断的准确性，很多研究都得出了正面的结论[10－11]。SVV比传统的监测指标CVP、肺动脉楔压（PCWP）等更加敏感且特异性高，但是所测得的敏感性、特异性和诊断临界值均稍有差异，这是不同的临床状态造成的。而本研究是在硝酸甘油控制性相对低血容量状态下进行观察的，减容测量对临床意义更大。虽然研究对象均为行肝叶切除术患者，在某些程度上造成研究结果的选择性偏倚。本研究所有数据的采集均在手术开始后，切肝叶开始之前完成，切除肝叶的操作过程并不影响数据的采集，而且患者的选择上严格执行纳入标准，全部为除外原发病一般状况较好的患者。

表2 SVV的敏感度和特异度Tab.2 Sensitivity and specificity of SVV

表3 CVP的敏感度和特异度Tab.3 Sensitivity and specificity of CVP

图1 SVV对CI反应的ROC曲线Fig.1 ROC curve of SVV responding to CI

图2 CVP对CI反应的ROC曲线Fig.2 ROC curve of CVP responding to CI

本研究结果显示：输注硝酸甘油后，患者的CVP、SVI、CI和 MAP值逐渐下降，SVV 及SVRI值逐渐升高，HR值稍有升高，这是由于硝酸甘油主要扩张容量血管，静脉回流减少，患者的SVI、CO值减少，MAP值下降，外周阻力代偿性增加以缓解MAP值的降低，患者早期HR值改变不明显，特别在血容量充足的情况下，后期随着MAP值的下降HR值代偿性升高，这也大致符合低血容量的病理状态。作为间接或直接容量监测指标，CVP和SVV值的变化幅度明显，较好地反映了低血容量状态。这也提示了硝酸甘油能较好地模拟出低血容量状态。

本研究结果提示：SVV值与CI高度相关，CVP值CI中等相关，而在患者心肺功能正常的情况下，CI值的变化直接反映了低血容量的变化[4]，因此CI、CVP和SVV均是较好的诊断低血容量的指标。AUCSVV大于AUCCVP，提示了SVV对低血容量的诊断有较高的灵敏度和特异度。当回心血量减少时，最先反映的是心脏搏出量的变化，SVV可体现出这种变化率，所以预测容量更直接、敏感；静态的、间接的CVP指标是以压力衡量容量，本研究中CVP的敏感度（73%）和特异度（59%）分别小于SVV的敏感度（81%）和特异度（95%），其错判率较高，特别是在心功能正常下，容量的改变不一定伴有CVP的改变。另外，SVV值为12.5%时，敏感度与特异度之和最大；CVP值为5.5mmHg，敏感度与特异度之和最大。因此，当SVV的值大于12.5%或CVP值小于5.5mmHg时，可以判定为低容量状态。

综上所述，在硝酸甘油模拟的低血容量状态下，SVV诊断的敏感度为81%，特异度为95%；CVP敏感度为73%，特异度为59%。SVV最佳的诊断界值为12.5%，CVP最佳诊断界值为5.5mmHg，SUV＞12.5%或 CVP＜5.5mmHg即可判定为低容量状态；SVV值与低血容量的变化高度相关，CVP值与低血容量的变化中等相关，均是较好的诊断低血容量的指标；SVV比CVP对低血容量预见性更高，对低血容量判断的敏感度和特异度更高，对临床低血容量具有较高的诊断价值。

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