临床路径(CP)结合PBL在临床教学实践中的应用研究

郑正荣，沈其蓉，许双塔，叶 凯，许建华

(福建医科大学第二临床学院，福建 泉州 362000)

临床实践教学是培养学生理论联系实际、提高综合能力、实现知识技能转化的重要环节，实践教学质量将直接影响教学的总体效果和毕业生的综合素质。选择科学的实践教学方法，培养高素质临床本科毕业生以满足现代医学与医疗事业快速发展的需要，是摆在临床教师面前的一项亟须探索的课题。在教学实践中，既要教授学生基础知识和基本技能，还要培养学生运用、拓展和改进知识的能力。PBL教学法是一种以问题为导向、以学生为中心的教学方法。PBL教学法注重培养学生的自学能力、有效运用知识解决问题的能力和创新能力。PBL教学法激发了学生的学习兴趣，使他们在学习过程中更加积极主动［1］。临床路径(Clinical Pathway，CP)，是美国20世纪80年代以后发展起来的质量效益型管理模式，哈佛医学院等将CP与其他教学方法结合起来，可以显著提高实习医师临床动手能力［2］。所以，将CP这一理念引入临床教学工作过程之中，以CP为平台组织教学，对于医学生掌握循证医学的基本方法、获取系统的现代医学知识有着重要的作用。近年来，我们将CP法及PBL教学方相结合引入我科临床实践教学，并与传统带教方法进行对比观察。现将研究结果报道如下。

一、对象与方法

(一)研究对象。

2008年8月-2011年7月，我们对120名临床医学本科实习生进行随机分组，每组60人。一组为传统的临床实习带教方法;一组实行CP结合PBL教学法，实习时间2周。两组实习生学历层次、教育经历、年龄、性别比较差异无统计学意义(P＞0.05)，均由资历相同的10名临床主治以上医师进行带教与指导，具有可比性。

(二)研究方法。

传统组沿用传统实习带教法，实习生入科后由主管教学的带教老师进行相关介绍，然后由相关带教老师进行带教，跟随临床实践，教学内容按照实习大纲要求完成。临床路径组采用CP教学结合PBL教学法，具体实施步骤如下:

1.制定临床教学路径。为保证临床教学路径的科学性和实用性，组织各带教老师，针对大纲要求及学生不同实习阶段的知识需求，结合专科特点，制定“临床教学路径表”。

2.临床路径教学法的设计与实施。以乳腺癌为例(我科于2008年6月起开始实施该病种的CP)，对路径组学员临床教学要求:

(1)带教老师预先向实习医生提供1份乳腺癌的CP文本。根据CP中乳腺癌诊断、鉴别诊断和治疗的整体流程，提出相关的问题，如:乳腺癌早期临床表现是什么?体格检查注意要点是什么?需要进行哪些相关的辅助检查?临床上还有哪些疾病可产生相应的症状?其主要鉴别点是什么?乳腺癌的手术方式的选择?如何根据病人的情况进行个体化的治疗?等等。

(2)实习生尽快熟悉该病种的CP流程，然后查看病人，与病人进行医患沟通，问病史、查体，体验实际临床疾病过程，复习教科书，根据预留问题查找并学习相关参考书。

(3)按临床路径，参与该患者的治疗过程，进入临床医师状态行术前的相关检查及准备，了解相关检查临床意义及围手术期准备的必要性;准备术前讨论内容。

(4)在术前讨论中，由带教老师按预留问题让学生轮流回答，小组的其他成员进行补充和纠正，不同观点可以展开讨论。然后根据疾病知识，进一步讨论该病人的诊断及治疗。

(5)最后带教老师根据实习教学大纲要求和实际讨论情况，对预留问题进行总结性发言，着重讲解及阐述有疑问或有异议的问题，并且结合相关多媒体手术录像进行生动的讲解。

(6)医学生按临床医生要求，与带教教师一起，向患者行术前、术后医患沟通，全程跟踪并参与手术治疗及术后处理。

3.综合评价。出科前对实习生理论知识和临床实践能力进行测评，两项成绩各为50分，总分100分;临床实践能力考核包括采集病史、病历书写、动手操作能力考核;发放问卷，调查实习生对实践教学方法的满意程度。问卷调查学生对CP结合PBL教学法的评价。对于两组带教老师，在带教结束后，调查教学法对教师自身素质的影响，问卷调查教师对教学法的评价。

4.统计学处理。应用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，采用t检验及卡方分析。

二、结 果

实习结束前比较两种教学方法对考核成绩的影响、学生对两种教学方法的满意度调查、学生对两种教学方法的评价、两种教学方法对教师的影响。考核结果表明:应用CP结合PBL教学法的学生理论知识、临床实践能力及综合成绩均优于传统教学组学生，对教学的满意度也高于传统教学组学生，见表1、2所示。而学生对教学方法的评价结果则表明应用CP结合PBL教学法有助于提高学习积极主动性、提高自主学习能力、提高独立思考能力、提高文献检索能力、提高临床思维能力以及提高学习的有效性。分析两种教学方法对教师的影响，结果显示带教老师则认为CP结合PBL教学法有助于他们明确教学任务、规范教学流程、提高教学能力，并能有效强化其自身理论学习。

表1 两种教学方法对考核成绩的影响

表2 学生对两种教学方法的满意度调查

三、讨 论

PBL教学法在培养学生自学能力、解决问题、创新精神和团队协作等方面有明显优势，目前它已成为国际上比较流行的一种教学模式，并被广泛应用于医学教学中［3-4］。但该教学法对学生的要求比较高，而且存在适用性或主体性等问题，这些问题阻碍了PBL教学法的应用与推广，还需要探索更新的教学模式以弥补PBL教学法的不足，PBL教学法与其他教学法相结合就是一种比较新颖的思路，PBL教学法融合其他教学法可以实现优势互补，利用其他教学法来解决PBL教学法难以克服的问题［5］。临床路径作为一种单病种质量管理方法，有了较成熟的效果评价方法。将CP与其他教学方法结合起来，可显著提高实习医师临床动手能力、强化其临床诊疗活动。我院以推广临床路径为契机，将其基本理念引入到临床教学过程之中并结合了PBL教学方法，收到了较好的效果。

通过建立以CP为指导的教学模式，我们确立了标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划，并围绕此诊治计划组织临床教学工作，有效规范了教学流程。CP教学法有利于学生形成系统的临床知识结构，围绕诊断、鉴别诊断、治疗，通过正确的临床思维方式，强化对临床诊疗活动的认识;并有利于理论与临床实际有机地联系起来，从而更加全面、系统地掌握医学知识，提高分析和解决临床问题的能力。PBL是医学教育常用的教学方法之一，它提供了丰富的实例，围绕这些问题，可充分引导医学生去主动学习、思考和解决问题。CP结合PBL教学显著提高了教学质量，并且有效地调动了医学生主动思考的积极性，确保了临床实习效果。该教学法规范了临床教学流程，增强教学内容的系统性，也规范了临床教师的行为和临床操作技能，提高了教师的综合素质和教师的责任感，敦促临床教师从多角度视察、分析问题的能力和应用多种教学模式进行教学的能力。

“PBL”教学法与“CP”教学法相结合，提高了学生的学习积极性、主动性，培养了学生的分析问题、解决问题和自学能力，并取得了比较好的教学效果。PBL教学法结合CP教学法的教学模式不仅有利于教学方法的改进和完善，也有助于教学模式的创新，对于医学教育改革的理论和实践也具有重要价值。

［1］Farrell TA，Albanese MA，Pomrehn PR.Problem-based learning in ophthalmology:a pilot program for curricular renewal［J］.Arch Ophthalmol，1999 Sep:117(9):1223-6.

［2］Pearson SD，Goulart-Fisher D，Lee TH.Critical pathways as a strategy for improving care:problems and potential［J］.Ann Intern Med，1995 Dec:123(12):941-8.

［3］袁修学，袁静萍.PBL教学模式在医学教学中的应用［J］.卫生职业教育，2008(21):58-59.

［4］孙爱民，袁亚维，刘 英，等.PBL教学法与教师角色转变［J］.南方医学教育，2008(1):8-9.

［5］乔文达，张宏伟.论PBL教学法在医学教育中的应用及改进［J］.继续医学教育，2011(8):22-25.