以问题为基础的临床教学模式研究

雷 晨，周晓玲，陈孟华

(宁夏医科大学临床学院，宁夏 银川 750004)

随着社会的进步和人类对知识的渴望，同时人类素质的提高的需求，使得人类需要接受高层次教育的需求更加迫切。医学生数量的增加使得医学教育手段滞后的情况凸现，尤其对于扩大招生后所带来的大班授课形式，需要不断地进行教学模式的改革才能够适应现况下的高等医学教育。我国传统教学模式是以传授定有的知识为模式，强调对知识的记忆、模仿和重复练习，易束缚和压抑学生的主观能动性和创造性的发展。现在的发达国家在医学院校中多采用“以问题为引导”的学习方式(Problem-Based Learning，PBL)。与传统教学模式相比，接受PBL教学模式的学生在知识掌握的深度和广度方面无明显差异，而对于自学能力与临床思维能力的培养则有明显提高。我国与发达国家在医学院校招生规模方面存在着差异，因此我国医学院校实行PBL较为困难。本研究旨在突破教师“照本宣科”，学生被动听讲的教学模式，摸索和建立起既传授知识，又扩展实践能力，包括临床思维能力和自学能力的临床教学模式，使学生能够理解和掌握临床综合知识，并且学会运用所学知识，具有获取新知识的能力。

一、现代医学教学现状

我国临床医学教育的初期是以师徒式的教学模式进行讲授，多采用班级式授课、背诵式的教学方法进行教学。此后则采用前苏联的医学教育模式。自上世纪80年代以来，临床医学教育对教学方法进行了全面而系统的改革和创新，推荐采用启发式教学、讨论式教学，并且要求注重综合式知识技能教学方法等教学模式，然而现在仍有诸多的医学院校在临床教学过程中沿袭着以“教师为中心、以课堂为中心、以课本为中心”的教学制度。本研究希望突破以“教师为中心，学生被动接受知识”的教学模式，探索和建立一个既传授知识，又注重培养医学生综合能力，包括临床思维能力和自学能力的临床教学模式，使医学生能够理解和掌握临床综合知识，并且学会运用所学知识，具有获取新知识的能力。

二、教学改革情况

中国医科大学附属第一医院曾进行“以问题为引导的临床医学教程”的研究［1］，我院临床医学院内科学教研室从2004年春季学期开始在内科学课程中使用此项教学方式。

1.理论课基本教学过程。以“自学—课堂讨论—诊治演习”为主线。(1)在所上课程前发放自学提纲，内容包括自学内容的基本要点，思考题，提供病例并围绕病例提出问题，参考书目。自学内容突出掌握和熟悉内容，思考题既要涵盖掌握和部分熟悉内容，又要具有思考性，病例难度适中，又需进行症状鉴别诊断。(2)课前学生根据自学提纲进行预习。(3)新的教学模式，课堂教学从以教为主转向以导为主，讲授内容仅限于难点和临床经验，同时注重讲解思考题和临床病例诊治经过。每次授课时留有一定时间(5分钟)进行答疑，解决学生存在的疑惑问题。

2.临床见习基本教学过程。每次临床见习课程为2学时，每组15-20人。传统的临床见习模式是教师讲授和示教为主，学生处于被动学习的地位，教师讲授和示教占据见习课程的三分之二的时间，课程教授形成了理论课教授一遍，而见习课程在教授一遍的形式。新的临床见习模式如下:(1)首先在见习指导老师的指导，考核和监督下，学生进行问病史和基本体格检查。(2)其次由学生根据患者病史和体格检查，提出初步诊断结果，并围绕初步诊断提出需要进一步检查的项目。(3)见习指导老师根据学生提出的进一步检查计划提供原始资料，由临床医学生根据进一步检查结果说明对最终诊断的意义。(4)由临床医学生分组讨论诊断、症状鉴别诊断和初步治疗。(5)最后见习带教老师用20-30分钟时间，复习本次见习病种的诊断和治疗要点。这种临床见习模式可以使得临床医学生处在医生接诊病人的模拟状态下，使得临床医学生处于诊治演习的过程中。

3.考试改革。(1)课程考试题型由多选题和问答题改为多选题和病例分析题型。(2)毕业实习内科学部分出科考试病例分析题分为开卷和闭卷两种，开卷试题为学生没有学过的病种，考核学生拿着书本能不能看病，闭卷试题为学过的病种，考核学生离开书本能否诊治常见病、多发病和急症。

病例分析涉及到影像或心电图检查，均给出影像或心电图资料，这样又同时考核学生基本技能的能力［2］。

三、教学改革实施情况

1.2004 年3月-2004年8月组织内科学教师对新的教学模式实施。教师要钻研教学大纲和教材，准确地提出自学内容及要求，提出富有思考性的思考题，选择好病例，并重新书写教学设计。

实施新的教学模式，学生课前能否预习，对于本项改革的完成非常重要。通过对学生进行教育和示范，使学生认识到自学能力的重要性和实施新的教学模式的意义，请善于学习的教师向学生传授临床学习方法，督促学生课前预习。

2.2004 年8月-2009年2月在临床医学专业的内科学进行临床见习改革研究。实验组采用新的教学模式，对照组采用传统的“以教师讲授和示教为主”的传统教学模式，均由一名教师带教。临床见习结束后进行诊治思维能力测试。

四、教学模式改革的成果

我国现行的医学教育制度一直沿用苏联式的教学模式，造成临床医学生的学习长期处在被动的接受。我们通过教学改革，摒弃原有的以教师、课堂和课本为中心的教学模式，因为此种模式存在巨大的弊端。当教学中以教师为中心时，会使得临床医学生成为被动的知识接受器，不利于临床医学生的能动性和创造性的发挥;当以课堂为中心时，会使得教学脱离了临床实际，而临床医学是一门实践学科，脱离实践将使得以学生无法建立起临床思维;当以课本为中心时，将导致学生的知识面狭窄，无法进行知识的消化和思考，不利于学生临床能力的培养和提高。在传统教学模式和教学制度的束缚下，课堂教学和临床见习都是以专业知识的传授与掌握为重点，考试以考核知识的记忆和理解为主，忽视了临床能力和临床思维能力的培养，其结果是许多学生学到的知识不会用于分析和解决临床实际问题，无法达到医学毕业生的要求。

我们所逐步构建的SSE(Study independendy-Seminar-The exercise of diagnosis and management)临床教学模式，即“自学—讨论—诊治演习”模式，通过此种方式的教学可以加强临床医学生的基础技能的培养，同时可以增强临床医学生的临床思维能力和自学能力，使得临床医学生在早期接触临床的过程中，纵向和横向的运用已经学过的基础和临床知识来解决问题［1］。SSE教学模式中最为核心的部分就是通过教会学生临床思维，使得学生通过运用自学的方法，获取更多的在课堂上无法讲解的临床知识，发挥临床医学生的主观能动性，使临床医学生在学习中发现问题、提出问题并且解决问题。在课堂教学中采用讨论的方式，创造一种以学生为主体的方式，从而锻炼临床医学生的临床思维。作为见习课程最后部分的诊治演习，需要临床见习带教老师进行讲解，同时需要通过临床医学生运用已学知识来解决实际问题，是把临床思维能力最终固化的重要阶段［2］。从附表中不难看出，在三个年级的内科学课程学习中SSE教学班学习成绩明显的好于对照教学班的学生学习成绩。

附表 不同教学模式学生情况比较

做好此临床医学教学模式的执行主要有三个问题［3］:(1)学生需要认真地进行自学，是本教学模式执行的前提;(2)选择适合的思考题和病例是完成本教学模式的根本和基础;(3)认真组织好病例的讨论与诊治过程的演习是完成本教学模式的关键。其教学效果的主要责任在于教师，教师的主要职能是指导，医学高等教育阶段应以教为辅，导为主，即导学、导思、导议、导用。临床医学教师应摆脱讲授制度的束缚，将教授的主要作用置于引导，帮助学生会学、会用、会创造其所学的专业知识，并应用在临床工作中。

［1］张君邦，赵丹枫.临床教学“SSE”模式的构建与实践［J］.中国高等医学教育，2001(5):36-37.

［2］顾海彤，王 虹.临床医学考试模式和内容的改革思路与实践［J］.医学教育，2004，6(2):59-60.

［3］孙国超，李连宏.医学教育临床实践教学模式的探索与实践［J］.中国高等医学教育，2009(8):11-12.