2012年某院门诊处方用药情况分析

罗惠莲 林少梅 周燕琼 符红波 林孟娴

处方是医师和药师对患者共同负责的重要医疗文书，具有法律、技术和经济等多方面的意义，在医疗活动中起着重要的载体作用［1］。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，通过对不合理处方的点评，及时发现问题、合理干预，将有利于提高临床药物治疗水平。

1 资料与方法

对2012年1～12月门诊处方每月随机抽取120张，共1440张进行统计分析。处方覆盖了各个门诊诊疗科室，具有一定的代表性。根据卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》、《中华人民共和国国家药典(临床用药须知)》(2010版)、《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书及第17版《新编药物学》［2-5］判断处方用药的合理性，并对不合理处方进行归类分析。

2 结果

2.1 处方基本指标 年龄：13 d～85岁;用药品种数：1～6种，平均2.75种;抗菌药物：抗菌药物处方306张，抗菌药物使用率21.25%;注射剂：注射剂处方130张，注射剂使用率9.03%;国家基本药物占处方用药的68.1%;处方金额：0.2～1468.5元，平均156.32元。

2.2 在抽取的1440张门诊处方中，有71张(96例)处方存在不合理现象，占4.93%，其中，处方书写不规范共计36张，占不合理处方2.50%，处方用药不适宜24张，占1.67%，超常处方11张，占0.76%，且小部分处方同时存在2-3处不规范或错误，具体见下列表1、2、3、4所述。

表1 处方书写不规范分布情况(例，%)

表2 处方用药不适宜分布情况(例，%)

表3 超常处方分布情况(例，%)

表4 处方错误数分布情况(例，%)

3 典型处方分析

3.1 处方书写不规范分析 处方前记是记录门诊患者个人信息的重要部分，如果此部分内容书写不完整，在建立患者用药历史档案时带来困难，并无法有效追踪患者的用药情况。处方缺项占不合格处方占6.25%左右，主要表现在：部分处方未填写收费类别、年龄。未使用药品规范名称(即通用名称)的不规范处方占19.79%;开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全或不符的占12.50%，如处方：患者男，20岁，临床诊断：健康查体，处方：阿德福韦酯片10 mg×14片，口服，10 mg/次，qd;该药用于乙型肝炎病毒活动复制和血清转氨酶持续升高的肝功能代偿的成年慢性乙型慢性肝炎患者的治疗，显然，与“健康查体”的就诊者不符。

3.2 处方用药不适宜情况分析

3.2.1 遴选药物不适宜。如处方：患者，女，24岁，临床诊断：扁桃体周围脓肿。处方：地塞米松磷酸钠注射液10 mg+维生素C注射液3 g+5%葡萄糖注射液100 ml，1次/d，静脉滴注;盐酸左氧氟沙星注射液0.2 g+5%葡萄糖氯化钠注射液250 ml，2次/d，静脉滴注。根据《中国国家处方集》和《抗菌药物临床应用指导原则》，盐酸左氧氟沙星注射液不作为扁桃体炎、扁桃体周围炎的首选治疗药物。

3.2.2 用法、用量不适宜。如处方：患者，女，76岁，临床诊断：心功能不全。处方：酒石酸美托洛尔片25 mg，2次/d;氢氯噻嗪片25 mg，1次/d;螺内酯片20 mg，1次/d，硝苯地平片，10 mg，3 次/d;盐酸贝那普利片，5 mg，3 次/d;均连用 28～30 d。此处方应用盐酸贝那普利片联合利尿药治疗心功能不全，其用药次数不甚适宜。盐酸贝那普利片可用于降压和心功能不全的治疗，据说明书指南，①用于降压：对未服用利尿药者，开始推荐剂量为口服10 mg，1次/d;对已服用利尿药者(严重和恶性高血压除外)，用该药前应停用利尿药2～3 d，小剂量给药，在观察下小心增加剂量;②用于心功能不全：开始推荐剂量为口服5 mg，1次/d，首次服药需监测血压。维持量可用5～10 mg，1次/d，严重心功能不全者较轻中度心功能不全需更小的剂量。该处方在联用利尿药的情况下，盐酸贝那普利片以3次/d的服用次数用于高龄的门诊患者，需谨慎斟酌。如处方：患者，女，46岁，临床诊断：功血。处方：头孢氨苄缓释片0.25 g×20片/合，0.5 g，3次/d;益母草膏10 g，3次/d。头孢氨苄缓释片(美丰)为缓释制剂，每天只需服用两次，就可以达到、维持药物有效浓度，但是仍有部分处方医嘱为3次/d，将其当作普通制剂使用。

3.2.3 存在潜在配伍禁忌或不良相互作用。如处方：患者，男，8月13天，临床诊断：急性肠炎。处方：5%葡萄糖注射液100 ml+30 ml碳酸氢钠注射液，1次/d，静脉滴注;10%氯化钾注射液7 ml+5%葡萄糖注射液250 ml+0.9%氯化钠注射液100 ml，1次/d，静脉滴注。第一组输液组中，葡萄糖注射液与碳酸氢钠注射液合用存在配伍禁忌。经查询药典，葡萄糖注射液的pH值为3.2～5.5，显酸性，而碳酸氢钠注射液pH值为7.5～8.5，显碱性，二者联合使用可发生中和反应，降低作用。有文献报道，4 h内不同配比的5%葡萄糖注射液和5%碳酸氢钠注射液配伍，虽然pH值超过5%葡萄糖注射液的规定范围，葡萄糖含量略有下降，5-羟甲基糠醛限量未见异常升高，上述两液可以配伍使用，但须临用时配制，一旦配制应尽快用完［6］。可见，两液配比，还是存在一定的安全隐患。此外，该文献中两液配比实验的温度条件未明确，而温度，是引起药物发生理化、药理、药动学及药效学等方面变化，进而影响疗效、产生不良反应的重要条件之一，特别是对于南方地域各医院来说，年均气温相对高，因此更需重视该因素的影响。另外有文献明确指出，5%葡萄糖注射液与碳酸氢钠注射液存在着理化方面配伍禁忌［7，8］，碱性物质可使葡萄糖分解加速，产生5-羟甲基糠醛(人体横纹肌及内脏均有损害)等毒性物质。因此，笔者建议，葡萄糖注射液与碳酸氢钠注射液以分瓶用药为妥。

3.3 超常处方分析 无适应证用药。如处方：患者，女，47岁，临床诊断：蛋白尿待查，处方：氯沙坦钾片50 mg，qd;头孢克洛胶囊0.25 g，tid;复方丹参滴丸270 mg，tid;碳酸氢钠片1 g，tid。此处方用药目的不明确，缺乏循证医学证据，且无临床应用抗菌药物指征，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。

4 讨论

处方点评是发现临床不合理用药的重要手段之一，通过定期进行处方点评，剖析临床用药存在的问题，及时发现问题，合理干预，将有利于提高临床医师合理用药水平。因此，切实加强医师对《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等培训，通过加强安全用药意识，准确把握用药指征，掌握药物适宜的用法、用量，以提高临床合理用药水平，保证药物治疗的安全、有效、经济。

［1］ 张倩．某院门诊处方的调查分析．中国医药指南．2012，10(26)：187-189.

［2］ 卫生部．卫生部关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知．卫医管发［2010］28号．2010-03-03.

［3］ 国家药典委员会．中华人民共和国药典：临床用药须知(化学药和生物制品卷)．2010.北京：人民卫生出版社，2011：694-921.

［4］ 陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学．第17版．北京：人民卫生出版社，2011：64-751.

［5］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则．卫办医政发［2004］285号．2001-10.

［6］ 王诚，罗建华，杜娆．5%葡萄糖注射液和5%碳酸氢钠注射液配伍稳定性考察．儿科药学杂志，2011，17(6)：33-35.

［7］ 宗希乙，沈建平．400种中西药注射剂临床配伍应用检索表．北京：中国医药科技出版社，2007：1.

［8］ 赵汉臣，曲国君．注射药物应用手册，第1版．北京：人民卫生出版社，2003：198，714.