基层医院外科系统住院患者抗菌药物使用现状调查分析

李菡 胡婷婷 刘军政

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过医院HIS病案信息管理系统，随机抽取我院综合外科、妇产科2个手术科室的出院患者病历250份，其中男61例，女189例，年龄16～88岁，外科平均年龄52.6岁，妇产科平均年龄26.2岁，住院时间1～96 d，平均住院时间外科13.7 d，妇产科6.4 d。

1.2 调查方法 采用自行设计的调查登记表统一记录病历资料，记录的项目有：姓名、性别、年龄、科室、疾病、住院天数、手术名称、手术切口分级、是否使用抗菌药物、使用的品种、给药途径、用药时间、使用抗菌药物的目的、是否联合用药、是否做药敏试验、是否按药敏用药等。资料由专人负责录入，并统一填写标准。

1.3 计算指标及判定标准 ①住院患者人均使用抗菌药物品种数=出院患者使用抗菌药物总品种数/同期使用抗菌药物的出院总人数;②手术患者抗菌药物使用率=手术患者使用抗菌药物例数/同期手术患者例数×100% ③抗菌药物使用次数根据使用频率而定，给药1次记为1例次;④用于治疗明确感染性疾病为治疗性用药;用于非明确感染性疾病的为预防性用药;同一患者多次以预防性和经验用药为主，用药目的不同，先后有治疗和预防的为治疗加预防性用药。⑤联合用药的判断不管用药途径如何(静脉给药、肌肉注射、口服或局部用药)，以同一天内使用抗菌药物的种类划分。⑥清洁手术预防用抗菌药物百分率=清洁手术预防用抗菌药物例数/同期清洁手术总例数×100%;清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数=清洁手术预防用抗菌药物总天数/同期清洁手术用抗菌药物总例数×100%［1］。

1.4 统计学处理 所有资料用SPSS 12.0录入并进行统计分析，正态资料用±s表示，偏态资料用M(Q)表示，分类资料用率表示，率的比较用R(行) ×C(列)的χ2检验，若有频数为0或理论频数小于5的情况，先进行R或C合并或用确切概率法。

2 结果

2.1 我院为一所二级综合医院，外科系统包括综合外科和妇产科两个科室。外科系统住院患者人均使用抗菌药物品种数1.38种。抗菌药物使用率80.0%，其中综合外科65.1%，妇产科91.4%。手术患者抗菌药物使用率达98%。

2.2 外科系统住院患者常用抗菌药物依次为头孢唑林、硝基咪唑类、阿莫西林克拉维酸钾、头孢噻肟钠、左氧氟沙星。使用例次及构成比见表1。

表1 两科使用抗菌药物品种例次统计

2.3 抗菌药物使用目的和依据：外科系住院患者抗菌药物使用以预防用药和经验用药为主，单纯预防用药率占65.5%，经验用药率占98%，依据药敏试验结果使用抗菌药物仅占2%。

2.4 外科系统住院患者抗菌药物联用以一联和二联为主，其中一联用药占65.5%，二联用药占35%，而三联用药仅占1.5%。

2.5 清洁手术预防使用抗菌药物情况：预防使用率90%，预防用药人均用药天数5.5 d，给药时机正确率90%，Ⅰ类切口手术术前0.5～2 h内给药百分率55%。

3 结论与分析

3.1 我院外科系统人均使用抗菌药物1.38种，于2011年同期统计数据相比，有明显下降。抗菌药物使用率平均为80%。其中妇产科抗菌药物使用率达91.5%，手术患者抗菌药物使用率高达98.5%，与卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》中要求的住院患者抗菌药物使用率不超过60%［2］有很大差距。分析原因：妇产科141例出院者中，有127例为产妇，129例使用抗菌药物的患者中，手术81例(不包括阴道分娩、清宫术、诊刮术、羊穿术等小手术)，其中剖宫产79例，均预防性使用了抗菌药物。妇产科，特别是产科住院患者，大多数为健康青壮年，经历妊娠、分娩的生理过程，医院感染发病率不高，而我院大多数妇产科医生对预防使用抗菌药物存在误区，认为抗菌药物是预防感染的万能药，没有认识到滥用药物、用药时间过长、过多的联合用药将会增加药物的毒、副作用，导致菌群失调及耐药菌株的增加，使预防感染失败，甚至继发感染。

3.2 在手术患者的抗菌药物品种选择方面，妇产科用药比较单一，主要以一代头孢为主，二联用药为头孢唑林钠加甲硝唑，对头孢类过敏则选用磷霉素。品种选择比较合理。而外科手术预防用药除大部分选用一代头孢-头孢唑林钠外，尚有一部分选用了阿莫西林克拉维酸钾，该药为广谱青霉素阿莫西林与酶抑制剂的合剂，临床应用指证为肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感的首选［3］，并非外科手术预防及治疗用药的首选。外科在手术预防联合用药时，大部分非泌尿外科手术都联用了喹诺酮类抗菌药物-左氧氟沙星，不符合卫生部对常见手术预防用抗菌药物的使用规范要求，应加强对外科手术合理使用抗菌药物的培训和监管，正确选择抗菌药物的种类，防止抗菌药物选用的随意性。

3.3 两个科室在选择用药的依据和目的方面均以预防用药和凭经验用药为主，参考病原学结果用药率仅为2.0%，微生物送检率远远低于《抗菌药物临床应用管理办法》中要求的30%比例。而治疗性用药的使用时间较长，多数患者从入院到出院期间一直使用抗菌药物。因此，应控制抗菌药物的预防性使用，单纯预防性用药者应严格把握适应证、用药时间和种类，治疗应根据病原菌及药敏试验合理选用。长期的经验性用药，特别是由于某些原因的抗菌药物时间、大剂量及联合使用，不但对医院感染起不到有效的预防作用，还会破坏自身的菌群生态平衡，明显减低致病菌对抗菌药物的敏感性，由于抗菌药物的筛选作用，耐药菌获得大量的繁殖机会而造成感染。这点在我院外科系统医生中没有引起足够重视。

3.4 抗菌药物联合使用的目的是治疗混合性细菌感染或发挥不同药物的协同抗菌作用。在通常情况下，抗菌药物单用有效时则不需要与其他抗菌药物联合使用。本调查发现，我院外科、妇产科均存在不同程度上二联用药，二联用药率分别为30%和28%，与去年同期统计结果相比，虽有所下降，仍然存在不合理和不规范的联合使用。三联用药率仅1.5%，两科无四联及以上联合用药。

3.5 通过针对清洁手术预防用药不规范的整顿管理，外科系统清洁手术预防用药给药时机正确率达到90%，Ⅰ类切口手术术前0.5～2 h内给药百分率55%，但仍然存在术前给药过早，预防使用率高，预防用药术后用药天数长等不合理现象，调查发现，有近乎一半的手术患者，术后用药时间超过了24 h。因此需要对外科系统医生进行重点培训教育，明确抗菌药物应用只是预防或控制感染的措施之一，不能依赖抗菌药物预防切口感染，更应重视手术的严格无菌技术。要执行规范的围手术期抗菌药物的使用原则，不能任意扩大预防用药指征和延长用药时间，不论手术大小和性质、切口有无细菌均普遍给予抗菌药物时达数日是不合理和有害的。

综上所述，抗菌药物的合理使用，是一项宏观管理问题，必须针对调查中所发现的问题制定切实可行的措施，不能只靠几名管理人员或几名医师去完成，应由医疗管理部门制定一套切实可行的抗菌药物使用制度、质量评价标准，定期进行质量考核，要有严厉的处罚力度。其次，加强对抗菌药物销售管理，避免不正当的竞争，临床医师应经常培训，反复宣教，提高医师的道德观，按科学理论要求合理使用抗菌药物。要重视病原学检查，强化根据药敏试验合理用药或调整用药的观念。合理联合用药，严格控制预防用药，在药物选择上首选窄谱、常用、价廉的敏感抗菌药物。今后还应加强抗菌药物合理使用的监控工作，通过医院信息化管理进行有效干预和监管。

［1］ 颜青．卫生部视频培训医疗机构合理用药指标释义，2011．

［2］ 中华人民共和国卫生部令．第84号．抗菌药物临床应用管理办法，2012年2月13日．

［3］ 王明贵．卫生部视频培训．抗菌药物的评价与遴选-β内酰胺类，2011年6月．