PCN应用于肾脏开放手术后复发结石病例的疗效评估

张慧民 裴 琼 崔海军 王 琳 刘建辉 高 彬 才胜勇 陈沛林

(唐山工人医院泌尿外一科，河北 唐山 063000)

在治疗上尿路结石中，经皮肾镜取石术(PCN)作为腔内泌尿外科技术的一个重要部分，逐渐取代传统开放手术，是治疗复杂性肾结石首选微创方法〔1〕。与开放手术相比具有创伤小、恢复快等优点，如既往行开放手术术后复发结石，由于手术所致瘢痕、周围组织粘连及肾脏与周围脏器关系变化，或患者本身身体条件不能耐受较大创伤，而增加二次开放手术难度及风险。本文就唐山工人医院采用PCN技术治疗既往有开放手术复发结石患者，与同期无开放取石患者相比进行对照观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月至2012年1月我院198例行PCN患者，分为既往有肾开放手术病史组(有开放手术史组)46例，无手术病史组(无开放手术组)98例两组肾结石患者(基本情况见表1)。患者在接受PCN手术前均行泌尿系彩超、双肾CT及静脉尿路造影(IVU)评价结石大小、位置及评估肾分泌功能。既往有开放手术患者需行腹部CT检查三维成像，以明确肾脏及周围脏器关系。

1.2 手术方法 患者均采用腰硬联合麻醉方式，手术均逆行留置输尿管F5导管，以便形成“人工肾盂积水”，以有利于穿刺。并应用B超行定位引导穿刺。在11肋间或12肋下缘肩胛线和腋后线范围内选择最佳穿刺角度。将18G穿刺针穿入肾盏，证实进入到目标肾盏或结石后留置硬导丝，沿导丝由 F8筋膜扩张器扩张通道F16～18，置入 F9.8输尿管镜观察，看清结石后使用瑞士EMS弹道碎石系统碎石，必要时沿硬导丝继续扩张到“标准通道”〔2〕以利于冲洗液的循环和已碎结石排出，冲洗、钳夹加快结石排出。根据结石情况建立通道数量，待肾盂无残存结石后，找到输尿管肾盂连接处向输尿管内置入斑马导丝，沿斑马导丝置入F6输尿管支架管。留置 F16肾造瘘管。术后3～7 d复查腹平片(KUB)，必要时复查CT等，指导下一步治疗。术后需行2次手术，间隔7～10 d。术后2 w拔出肾造瘘管(若穿刺通道出血造瘘管留置时间可延长)。

记录手术时间、残石率、住院时间，术后复查血常规及白细胞介素-6(IL-6)，若结石＞5 mm残留结石被认为为结石未取净〔3〕。必要时2次手术治疗或可配合ESWL治疗。一般在术后2～4 w拔出输尿管支架管。

表1 患者基本情况

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示(非正态分布数据计算位数M)，组内正态分布数据比较采用方差分析，两两比较采用LSD法，非正态分布数据采用个相关样本的非参数检验(Friedman检验)，两两比较采用相关样本非参数检验;组间正态分布数据比较采用成组t检验，非正态分布数据采用两独立样本非参数检验。计数资料采用非校正及校正χ2检验。

2 结果

所有患者均为Ⅰ期穿刺成功。在有开放手术史组中有2例因穿刺后出血影响手术而改为Ⅱ期取石治疗。在2次干预治疗中有开放手术史组有5例再次行PCN，8例行体外震波碎石治疗。而无开放手术史组中5例再次行 PCN，6例行体外震波碎石治疗。再经过2次干预治疗后拔出输尿管支架管时复查(结合 B超和 CT检查)清石率两组分别为91.1% 和93.8%。术后住院时间和患者术后开始下床活动时间均无差别。术后为了患者安全避免术后拔管时间无特殊原因均在术后2 w拔出。其中有开放手术史组1例在拔造瘘管后造瘘口出血，行肾动脉栓塞。穿刺过程中未出现损伤胸膜及肠道等。手术时间、取石率、住院时间，血常规血红蛋白(Hb)变化及术后1 h C反应蛋白(CRP)变化差异均无统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗情况(±s)

表2 两组治疗情况(±s)

组别 n 手术时间(h) 住院时间(d) 取石率(%) 术后Hb变化(g/L) CRP变化(uIU/ml)有开放手术史组 46 1.43±0.89 10.16±2.99 94.1 17.04±6.31 11.05±2.75无开放手术史组 98 1.24±0.78 11.05±2.75 96.8 13.93±5.93 10.16±2.99 t(χ2) -0.75 1.01 -0.52 -1.77 1.01 P值0.45 0.34 0.47 0.88 0.34

3 讨论

目前PCN技术在主要城市已逐步成熟，但在周边地区仍然是不是轻而易举就能做到的。结果，许多肾结石病人仍然应用传统开放性手术治疗。但肾结石的复发率较高，一些人需要接受二次手术。

PCN是治疗肾结石的主要方法，不仅减少痛苦，还可以控制治疗费用。建立经皮肾镜工作的通道是PCN的关键步骤。由于曾行肾脏开放取石患者，手术创伤所造成肾脏周围组织的粘连及手术瘢痕形成，肾脏内部血管及集合系统解剖位置变化，甚至一些肾盏流出道梗阻，导致一些目标肾盏不能显影，这使给选择建立通道位置及穿刺扩张过程造成很大困难〔4，5〕。二次手术中穿刺最主要的困难来自通道的扩张，建议采用肋间通道进入肾脏〔6〕。

在穿刺过程中，由于瘢痕硬化可导致扩张通道时，改变穿刺方向，造成通道的丢失，容易出现副损伤，在寻找结石过程中，镜体的摆动，肾盏容易撕裂〔7〕。因B超引导穿刺部位选择远离瘢痕区，增加了多通道的几率，进而也增加了穿刺出血几率。而且内部结构例如肠道移位更增加了穿刺点的选择困难。必要时可通过改变穿刺体位(如侧卧位或斜侧卧位)来避开瘢痕或肠道。穿刺成功后置入导丝，并应用 B超来动态观察导丝的方向，穿刺扩展的过程中也应用B超适时监测，保证筋膜扩张器的穿刺扩张的方向。筋膜扩张扩张要旋转推进，减少扩张阻力。由于肾脏周围组织结构粘连及肾脏集合系统狭窄等变化，避免在碎石过程中减少镜体的摆动，所造成肾盏撕裂，必要时可建立多通道。手术前所留置F5输尿管即可形成人工肾积水，可以阻止结石移入输尿管内及方便寻找肾盂输尿管连接部。

PCN治疗复杂复发结石患者有独特优势，特别是有肾开放手术病史后的复发结石。不仅减少手术风险，而且在治疗费用上也明显降低。所以PCN在治疗既往有肾开放手术史结石患者的理想方法。本研究也证实了其安全性和临床疗效。

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2 曾国华，李 逊，何朝辉，等.微创经皮肾取石术和和传统经皮肾镜取石术对肾皮质损伤的比较〔J〕.中华实验外科杂志，2004;21(12):1551-2.

3 Rana AM，Mithani S.Tubless percutaneous nephrolithotomy:call of the day〔J〕.J Endourol，2007;21(2):169-72.

4 Lojanapiwat B.Previous open nephrolithotomy:does it affect percutaneous nephrolithotomy tech-niques and outcome〔J〕?J Endourol，2006;20(1):17-20.

5 Kurtulus FO，Fazlioglu A，Tandogdu Z，et al.Percutaneous nephrolithotomy:primary patients versus patients with history of open renal surgery〔J〕.J Endourol，2008;22(12):2671-5.

6 Margel D，Lifshitz DA，Kugel V，et al.Percutaneous nephrolithotomy in patients who previously underwent open nephrolithotomy〔J〕.J Endourol，2005;19(10):1161-4.

7 Gupta NP，Mishra S，Nayyar R，et al.Comparative analysis of percutaneous nephrolithotomy in patients with and without a history of open stone surgery:single center experience〔J〕.J Endourol，2009;23(6):913-6.