扩散加权成像在鉴别肝脏转移瘤和肝内胆管细胞癌中的价值

王 叶 WANG Ye

吴南洲 WU Nanzhou

王 佳 WANG Jia

王鑫坤 WANG Xinkun

叶慧义 YE Huiyi

胆管细胞癌是肝内原发性恶性肿瘤之一，发病率仅次于肝细胞性肝癌，根据其发生部位可以分为周围型（肝内）胆管细胞癌、Klastkin瘤（肝门区）胆管细胞癌和肝外胆管细胞癌。肝内胆管细胞癌起自Ⅱ级以上胆管上皮，占所有胆管细胞癌的10%[1]，与肝内胆管细胞癌（肿块型）鉴别较困难，目前尚未见应用磁共振成像技术对二者进行鉴别的报道。本文应用磁共振扩散加权成像（DWI）技术分析二者的表观扩散系数（ADC）值，以期对二者的鉴别诊断提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2011-01～2012-01在解放军总医院就诊的经病理证实的肝内胆管细胞癌（肿块型）与肝脏转移瘤患者各13例。13例肝内胆管细胞癌患者中，男10例，女3例；年龄41～71岁，平均（60.46±10.08）岁。仅1例表现为上腹痛，CA19-9轻度升高，余均为查体发现。肿瘤平均直径为（4.313±1.438）cm。13例肝脏转移瘤患者中，男7例，女6例；年龄52～77岁，平均（63.00±7.90）岁。3例表现为腹部不适、腹痛，3例表现为消瘦、乏力、食欲不振，2例表现为下腹痛，1例为查体发现腹膜后淋巴结肿大，4例经查体发现。肿瘤平均直径为（4.938±2.212）cm，MRI检查前均未知明确原发肿瘤病史。所有患者行肝脏MRI平扫及动态增强扫描，同时进行DWI检查。

1.2 仪器与方法 采用GE 1.5T Signa Excite HD扫描仪，体部线圈。扫描参数：全肝范围行横轴位呼吸触发脂肪抑制 T2WI，TR 3000～6000 ms，同相位 TE 110～115 ms，回波链长8～16，矩阵320×224，层厚7～8 mm，层间距1 mm，视野36 cm×36 cm～40 cm ×40 cm。化学位移成像采用快速梯度回波序列，TR 220～260 ms，同相位TE 4.5～5.8 ms，反相位 TE 2.2～2.5 ms，矩阵 256×192，反转角80°～90°，层厚、层间距及视野同T2WI。多时相动态增强扫描采用三维快速扰相梯度回波序列，首先进行脂肪抑制T1WI预扫描。TR 4.6 ms，同相位TE 2.2 ms，64～72层，每次扫描屏气 16～18 s，采用高压注射器团注造影剂钆喷替酸葡甲胺，按0.1 mmol/kg给药，注射速度1.5 ml/s。给药后18～22 s时行动脉期扫描，门脉期重复扫描1～2次（每次扫描间歇5～10 s）， 5 min左右进行延迟扫描。DWI采用单次激发屏气DWI序列、平面回波成像和并行采集技术，激励次数2。扫描参数：b 值取 0、800 s/mm2，TR 5300 ms，TE 62.6 ms，层厚及层间距同T2WI，矩阵128×128，视野36 cm×36 cm～40 cm×40 cm；激励次数2；层数24，扫描时间41 s，在3个方向施加扩散梯度。

1.3 图像分析 由2位从事腹部MRI检查的主治医师共同对图像进行评估，利用AD 4.3工作站对肿瘤部位及邻近肝实质DWI图像进行分析。正常肝实质ADC值的测量：将感兴趣区放置在信号均匀的肝实质，尽量靠近外周以避开大的胆管及血管，又需避免边缘伪影的干扰；肿瘤ADC值的测量：在肿瘤最大层面放置感兴趣区，大小为88 mm2。肿瘤最大直径＜3 cm时选择1个感兴趣区，＞3 cm时选择3个感兴趣区，取平均值，放置感兴趣区时需避开囊变、坏死和出血等区域。瘤/肝值＝肿瘤ADC值/肝实质ADC值。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0软件，肝内胆管细胞癌和肝脏转移瘤ADC值和瘤/肝值比较采用独立样本t检验，肿瘤与肝实质ADC值比较采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 13例肝内胆管细胞癌患者中，3例经穿刺病理证实，10例经手术切除证实；13例肝脏转移瘤患者中，11例经穿刺病理证实，2例经手术切除证实；其中6例结肠癌肝转移，2例胰腺癌肝转移，2例胃癌肝转移，1例胃恶性间质瘤肝转移，1例食管癌肝转移，1例直肠癌肝转移。

2.2 肝内胆管细胞癌与肝脏转移瘤MRI检查结果 13例肝内胆管细胞癌均为周围型，呈稍长T1、稍长T2异常信号（图1A），DWI呈环形高信号（图1B），周围小胆管未见明显扩张，动态增强扫描动脉期未见或仅轻度强化，门脉期及延迟期进一步强化；术前5例误诊为转移瘤，2例误诊为肝细胞癌，6例术前诊断正确。本组肝脏转移瘤均为单发，呈稍长T1、稍长T2异常信号（图2A），DWI呈高信号（图2B），动脉早期部分呈晕环样强化，门脉期及延迟期稍高于肝实质，坏死区未见强化，术前6例误诊为肝内胆管细胞癌，1例误诊为炎性假瘤，1例误诊为炎性坏死结节，5例术前诊断正确。

2.3 肝内胆管细胞癌与肝脏转移瘤ADC值比较 肝内胆管细胞癌平均ADC值为（1.015±0.105）×10-3mm2/s（图1C），明显低于邻近肝实质的ADC值[（1.284±0.060）×10-3mm2/s]，差异有统计学意义（t=8.323, P＜0.05]；肝脏转移瘤平均ADC值为（0.974±0.167）×10-3mm2/s（图2C），亦低于邻近肝实质的ADC值[（1.318±0.213）×10-3mm2/s]，差异有统计学意义（t=6.043, P＜0.05）；但肝脏转移瘤与肝内胆管细胞癌ADC值差异无统计学意义（t=0.745, P＞0.05）。肝脏转移瘤瘤/肝值为0.747±0.120，胆管细胞癌瘤/肝值为0.856±0.063，二者差异有统计学意义（t=2.910, P＜0.05）。

3 讨论

肝内胆管细胞癌是我国原发于肝内第二常见的恶性肿瘤，严重威胁着患者的生命安全。肝脏是转移瘤的好发部位之一，尤其是消化系统来源的肿瘤。张保庆等[2]总结89例肝脏转移瘤患者，60例（67.4%）来自消化系统。对于结肠癌患者，肝脏通常是最早的转移部位，也可能是唯一的转移部位（见于30%～40%的患者）[3]。出现肝转移的患者若不治疗，中位生存期仅为8个月，而早期手术切除则可以大大延长患者的生存期，尤其是局限于1个肝叶或是转移瘤少于3个时[4,5]。典型的肝内胆管细胞癌及转移瘤应用影像学并结合临床病史可以诊断，当胆管细胞癌出现肝内胆管扩张及邻近肝被膜皱缩时，有助于作出诊断[6]；对于转移瘤，在已知患者有明确原发肿瘤病史或病灶为多发时容易作出诊断。而对于单发的转移瘤，MRI上均表现为稍长T1、稍长T2信号，DWI呈明显高信号，也可以表现为延迟强化，与肝内胆管细胞癌影像表现有一定重叠[7]，容易混淆。

图1 患者女，62岁，肝内胆管细胞癌，中分化。A. T2WI显示病变呈长、稍长T2信号（箭）；B. DWI病灶呈环形高信号（箭）；C.病灶ADC值为1.032×10-3 mm2/s，肝实质ADC值为1.27×10-3 mm2/s，圆圈代表感兴趣区

图2 患者男，59岁，结肠癌肝转移瘤。A. T2WI显示病变位于肝脏左叶外侧段，呈混杂稍长T2信号（箭）；B.DWI病灶呈高信号（箭）；C.病灶ADC值0.995×10-3 mm2/s，肝实质ADC值1.32×10-3 mm2/s，圆圈代表感兴趣区

DWI是在活体上进行水分子扩散测量与成像的唯一方法，是通过分析病理状态下细胞外间隙和细胞内水分子的扩散变化来诊断疾病。目前，DWI图像及其ADC值在肝脏常见病变的早期诊断和鉴别诊断方面均有较高的敏感性[8,9]。ADC值反映了组织的扩散和灌注情况，与肿瘤细胞分布密集程度有关，ADC值减小多见于恶性程度更高的肿瘤[9]，对常见的肝脏病变可作出定性诊断，并有助于区分良、恶性[10-12]。b值是DWI技术中一个很重要的因素，本研究中b值取0和800 s/mm2进行扫描和研究。

本研究显示，肝脏转移瘤ADC值稍低于肝内胆管细胞癌，但二者无显著差异，均低于邻近肝实质的ADC值，与前期研究结果相似[13,14]。李莉等[15]认为，胆管细胞癌细胞体积大、有丰富密集的纤维间质成分，肿瘤中心部位硬化明显，细胞密度低，外周癌细胞增殖活跃，少数情况下，肿瘤呈团块状透明变性的间质，缺乏瘤细胞，可伴局灶钙化，故其限制水分子扩散的能力和速度低于其他肝内恶性肿瘤，因此ADC值略高于转移瘤；但也有学者[16]持相反意见，因此还需进一步研究证实。

瘤/肝值在观察肝内肿瘤方面具有一定的意义。因为不同患者、不同疾病肝脏实质的信号及ADC值不同，采用瘤/肝值进行比较更具有客观性，可以抵消一部分患者合并肝硬化、肝纤维化或急性肝炎时所造成的肝实质ADC值的改变。而转移瘤更容易导致周围肝脏的水肿，从而使ADC值升高[14]。因而使得转移瘤的瘤/肝值更小。本研究发现转移瘤的瘤/肝值明显低于肝内胆管细胞癌。

本研究入组样本量较小，未对转移瘤的原发肿瘤进行分组研究，需要扩大样本量进一步研究；另外，本组病变较大且不均匀，尤其是肝左叶病变，DWI受影响较大，在一定程度上影响了ADC值测量的准确性。

总之，ADC值对于鉴别肝内胆管细胞癌和单发肝脏转移瘤具有一定的价值，采用瘤/肝值可能更具有客观性。DWI成像可作为必要的补充序列为鉴别诊断提供帮助，从而利于临床早期制订治疗决策，延长患者生存期。

[1] 陈雁, 周纯武. 周围型肝内胆管细胞癌的病理及影像学表现.癌症,2001, 20(3): 335-336.

[2] 张保庆, 辛英. 肝脏转移瘤的CT诊断(附89例分析). 中国煤炭工业医学杂志, 2002, 5(1): 71-72.

[3] Garden OJ, Rees M, Poston GJ, etal. Guidelines for resection of colorectal cancer liver metastases. Gut, 2006, 55(Suppl 3):iii1-8.

[4] 路晓东, 毕卫群, 李子祥, 等. 肝脏转移瘤的CT分析. 中华肿瘤杂志, 1997, 19(1): 56-58.

[5] Valls C, Lopez E, Gumà A, etal. Helical CT versus CT arterial portography in the detection of hepatic metastasis of colorectal carcinoma. Am J Roentgenol, 1998, 170(5): 1341-1347.

[6] 梅毅军, 丁庆国. 原发性肝内周围型胆管细胞癌MRI诊断.实用放射学杂志, 2008, 24(3): 330-332.

[7] 刘国保, 罗久伟, 成官迅, 等. 肝内周围型胆管细胞癌CT和MRI诊断及病理基础研究. 中国CT和MRI杂志, 2012,10(1): 57-59, 78.

[8] Zech CJ, Herrmann KA, Dietrich O, etal. Black-blood diffusion-weighted EPI acquisition of the liver with parallel imaging: comparison with a standard T2-weighted sequence for detection of focal liver lesions. Invest Radiol, 2008, 43(4):261-266.

[9] Naganawa S, Kawai H, Fukatsu H, etal. Diffusion-weighted imaging of the liver: technical challenges and prospects for the future. Magn Reson Med Sci, 2005, 4(4): 175-186.

[10]Parikh T, Drew SJ, Lee VS, etal. Focal liver lesion detection and characterization with diffusion-weighted Mr imaging:comparison with standard breath-hold T2-weighted imaging.Radiology, 2008, 246(3): 812-822.

[11]Sandrasegaran K, Akisik FM, Lin C, etal. The value of diffusion-weighted imaging in characterizing focal liver masses. Acad Radiol, 2009, 16(10): 1208-1214.

[12]Holzapfel K, Bruegel M, Eiber M, etal. Characterization of small (≤10 mm) focal liver lesions: value of respiratorytriggered echo-planar diffusion-weighted Mr imaging. Eur J Radiol, 2010, 76(1): 89-95.

[13]Koike N, Cho A, Nasu K, etal. Role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the differential diagnosis of focal hepatic lesions. World J Gastroenterol, 2009, 15(46):5805-5812.

[14]于德新, 李传福, 张晓明, 等. 3.0T磁共振弥散成像对肝脏恶性局灶性病变诊断的价值. 山东大学学报(医学版),2006, 44(5): 496-500.

[15]李莉, 任转琴, 陈涛, 等. 磁共振扩散加权成像在胆管癌诊断中的价值研究. 中国医学影像学杂志, 2011, 19(1): 76-80.

[16]张雪辉, 梁碧玲, 赵继泉, 等. 肝脏常见病变弥散系数的初步研究. 中国医学影像技术, 2004, 20(1): 26-28.