112例难治性高血压的临床特征及治疗

吴国林

上海市嘉定区中心医院心血管内科，上海 201800

我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国有高血压患者1.6亿多，高血压是心脑血管病的主要危险因素，当前我国高血压控制率较低，仅为6.1%，其中难治性高血压是重要原因之一。难治性高血压病因复杂，临床表现各异，血压不容易控制，治疗难度大，靶器官损害常见，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组份。因此，了解难治性高血压的临床特征，积极控制这些高危人群的血压水平在临床实践中具有重要意义。本研究采用随机、对照的研究方法，分析在该院心血管内科住院的112例难治性高血压及116例普通高血压患者的一般情况、病因、危险因素、靶器官损害及用药情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

包括所有入选高血压患者的一般临床资料（如性别、年龄、病程、高血压诊断年龄、住院天数、身高、体重、生活方式、家族史、用药史、主要症状、入院时血压、住院期间平均血压、合并疾病史等），多种实验室检查（如糖代谢、血脂、肾功能、电解质、血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇水平等），24 h动态血压监测，心、脑、肾等靶器官损害的检查（如心电图、尿蛋白测定、心脏超声、脑CT或磁共振、颈动脉超声、眼底检查等），及抗高血压药物治疗的情况。继发性高血压的诊断根据患者病史、体征、实验室及影像学检查。

1.2 方法

本次研究经上海市嘉定区中心医院医学伦理委员会批准，入选对象均签署知情同意书后进行基本资料的收集。采用回顾性研究方法，分析在我院心血管内科住院的112例难治性高血压及116例普通高血压患者的一般情况、病因、危险因素、靶器官损害及用药情况。

1.3 观察项目

收集难治性高血压组患者抗高血压药物使用情况，对用药品种数、类别、药物利用、联合用药情况及其合理性进行分析。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 难治性高血压的病因分析

112例难治性高血压患者中假性抵抗性高血压病人为12例，占总数的10.7%，外源药物干扰2例（分别长期服用甘草制剂和避孕药），占1.8%，继发性高血压病人23例，占20.5%，真正难治性高血压患者数为75例，占难治性高血压的67.0%（表1）。继发性高血压病因中慢性肾病8例，睡眠呼吸暂停综合症6例，原发性醛固酮增多症3例，肾动脉狭窄3例，嗜铬细胞瘤1例，皮质醇增多症1例，主动脉狭窄1例。难治性高血压组合并依从性差者25例（22.3%），不良生活方式者14例（12.5%）。

表1 112例难治性高血压住院患者病因分类

2.2 难治性高血压靶器官损害与相关危险因素关系的分析

秩相关分析显示难治性高血压患者左室肥厚与平均收缩压呈正相关，脑卒中与年龄呈正相关，与平均舒张压呈负相关，慢性肾功能不全与血尿酸水平呈正相关（表2）。

表2 难治性高血压靶器官损害与相关危险因素的相关系数（r）

3 讨论

难治性高血压又称抵抗性高血压，是指在使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且合理的3种或3种以上的抗高血压药物，但血压仍不能控制在140/90 mmHg以下，对于糖尿病和肾脏疾病患者（男性血肌酐＞1.5 mg/dL或女性血肌酐＞1.3 mg/dL）血压未能降至130/80 mmHg以下[1]。在2005年修订版中国高血压防治指南中指出我国18岁及以上居民的高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数达1.6亿多，当前我国高血压的控制率很低，约为6.1%[2]，其中难治性高血压是重要的原因之一。

难治性高血压的病因较多且复杂，只有正确评估才能针对具体病因选择个体化治疗方案，从而使血压得到有效控制，最终防止或减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。难治性高血压可能的原因包括：假性抵抗（白大衣高血压、假性高血压、测量方法不正确），未查出的继发性原因，降压治疗依从性差，容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入），药物相关性原因（仍在应用升压药、药物剂量过小），伴随状态（肥胖、酗酒、焦虑、睡眠呼吸暂停）等[3]。

难治性高血压的药物治疗还应注意调整给药时间，所有患者均应建议做24 h动态血压监测，了解患者血压波动情况和节律特点，确定药物对血压的作用效应，以指导用药[4]。例如，α受体阻滞剂、β受体阻滞剂对降低夜间血压作用明显，晚上使用缓释异搏定能够抑制晨起血压，而对夜间血压影响较小，可以视情况选用。

降压治疗的同时还应积极治疗合并疾病，例如，肥胖和糖尿病的发生都与胰岛素抵抗有直接关系，这些疾病如得不到有效控制，必将影响血压的控制。难治性高血压人群中胰岛素抵抗现象十分常见[5]，高胰岛素血症可导致交感兴奋增强、水钠潴留、阻力血管增厚，在降压药物治疗的基础上，联合使用胰岛素增敏剂、双胍类药物以及减轻体重等措施，往往能收到满意的降血压疗效。对那些慢性肾病患者，积极的治疗原发病，延缓肾功能不全的进展，对于降压治疗具有重要的意义。最终，临床上的难治性高血压患者一般通过采取以上一系列的措施以后，基本上能使血压的得到有效的控制。

[1] Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The Seventh Report of the Joint National Committ- ee on the Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure：the JNC7 report[J].JAMA 2003，289：2560-2572.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2005年修订版）[J].中华高血压杂志，2005，13（Suppl）：1-53.

[3] 刘治全.高血压病诊断治疗学[M].2版.北京：中国协和医科大学出版社，2006.

[4] 赵连友.难治性高血压的诊断和治疗的现代观念[J].中国实用内科杂志，2006，26（19）：1494-1496.

[5] Bramlage P，Pittrow D.Hypertension in overweight and obese primary care patients is highly prevalent and poorly controlled[J].Am J Hypertens，2004，17：904-910.