不可触及乳腺病变的术前X线引导下导丝定位

封任冬

陆建环 LU Jianhuan

李润明 LI Runming

邓志春 DENG Zhichun

高 琨 GAO Kun

玉溪市人民医院，昆明医科大学第六附属医院 云南玉溪 653100

临床常规乳腺X线检查不可触及乳腺病灶，大部分需要在定位引导下通过手术活检明确诊断。本研究回顾性分析玉溪市人民医院应用体表定位和应用导丝定位切除不可触及乳腺病灶的病例，为临床选择合适的定位方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集玉溪市人民医院2008-06～2009-12行体表定位及2010-01～2011-12行导丝定位的不可触及乳腺病灶患者各50例，均为女性，年龄35～69岁，平均（50.42±8.59）岁。主要为乳腺X线检查发现因临床触诊不明确行外科手术术前定位的患者。诊断标准参考乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）[1]分类及部分3类病灶（出于患者对病灶的忧虑）[2]。

1.2 仪器与方法 采用Senographe 2000D全数字化钼、铑双靶乳腺摄影机，带有刻度的压迫板。Seno Advantage乳腺诊断工作站、柯达8900干式激光相机、GE PACS系统。乳腺定位针为美国Cook公司生产的DKBL-21-7，由2位高职资深放射科、乳腺外科及病理科医师完成。均在手术当天定位，患者取坐位或立位。

1.3 定位方法 体表定位时利用带刻度的压迫板压迫，让病灶位于十字坐标孔内，确定病灶横向坐标位置，标记后解压迫板，摄取另一位置，确定纵向位置，横向定位与纵向定位交点为体表与病灶之间的最短距离，作为手术切口，手术切除范围为定位病灶周围20 mm（图1）。

导丝定位首先确定穿刺路径和选择穿刺针，消毒后利多卡因局部浸润麻醉，将穿刺针经病灶部位体表垂直刺入达最底端，摄片穿刺针与病灶重叠，解压迫板行垂直摄片（压迫板与导丝水平），针尖到达病灶部位后，释放导丝，退出针鞘，将导丝留在乳腺组织内，最后摄片明确导丝与病灶的位置及关系。定位后必要时与外科医师沟通，提示病灶与导丝之间的关系[3]。患者2 h内到手术室行病灶手术切除活检，切除范围为定位病灶周围10 mm（图2），将切除病灶组织再摄片，明确病灶组织在手术切除范围之内，取出定位导丝，确保无残留（图3）。

1.4 质量控制 建立乳腺定位操作规范，调整刻度板和十字定位器在标准位置；确定重复定位及重复摄片的次数和原因；数据分析，提高定位准确性，减少并发症，控制患者的照射剂量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5软件，采用χ2检验比较两组病例术前定位结果与手术病理结果，分析各组定位准确性及其优势，P＜0.05表示差异有统计学意义。

图1 利用主机架上的投影坐标对病灶进行体表定位。A.头尾位钙化灶位于D.7与3.3相交处，确定钙化灶内外位置，标记后解压迫板；B.内外侧位钙化灶位于C.5与2.7相交处，确定钙化灶上下位置

图2 导丝定位不可触及乳腺病灶。A.头尾位，钙化灶位于1.5与D.7相交处；B.将穿刺针经病灶部位体表垂直刺入达最底端，摄片穿刺针与病灶重叠；C.内外侧位，穿刺针针尖位于病灶处；D.导丝穿过病灶，加粗部分位于病灶内

图3 手术后标本摄片。A.标本X线摄片证实成簇细点状钙化灶被切除；B.X线摄片显示伴圆点状钙化灶的肿块被切除

2 结果

2.1 不可触及乳腺病变的体表定位 在未引进导丝定位技术前，课题组应用带刻度压迫板做简单的病灶体表坐标定位，因定位在加压（乳房被牵拉远离身体）与不加压（乳房处自然状态）的不同状态下进行，定位位置常偏离病灶，使得正常乳腺组织切除范围较大，乳房整体变形，影响美观。在50例体表定位患者中，手术切除病灶40例，其中10例病灶距离皮肤1 cm以内。10例未切到病灶，半年后再行导丝定位切除病灶，无明显并发症。

2.2 不可触及乳腺病变的导丝定位 50例导丝定位患者中，追踪手术、病理结果均提示成功切除49例，1例病灶距皮肤较近，约0.7 cm，导丝移位，未切到病灶，半年后再次行体表定位切除病灶。1例出血，止血处理，病灶切除；1例出现迷走神经反应，利用阿托品处理后，成功定位并切除病灶。

2.3 体表定位与导丝定位的准确性比较 研究结果显示，体表定位（包括距乳腺皮肤1 cm以上及1 cm以内的病灶定位）与手术、病理结果的总体符合率为80%，导丝定位与手术、病理结果的总体符合率为98%，导丝定位与体表定位差异有统计学意义（χ2=8.274,P＜0.05)（表1）。

3 讨论

乳腺X线摄片能发现临床触诊阴性的乳腺病变，但这些病变影像表现特异性较差，鉴别良、恶性困难。变。研究表明，定位活检病变中，恶性病变约占20%[4]。

表1 两种定位方法的结果与手术、病理结果比较

手术活检术前定位可以帮助外科医师明确手术路径，准确切除病灶，同时尽可能地减少组织损伤。数字乳腺X线引导下导丝定位乳腺病变活检术主要适用于乳腺影像可疑恶性而临床不可触及的病灶，尽管立体定位粗针穿刺活检在很大程度上可以取代手术活检，但手术活检依然是“金标准”[5]。采用立体定位穿刺活检确诊良性病灶，可以减少可能良性患者的焦虑与乳腺X线随访频率，而采用导丝定位乳腺病变活检术切除可疑恶性病灶，可以减少立体定位穿刺活检可能导致的对恶性病变确诊与处置的延迟[6]。

3.1 不可触及乳腺病变术前定位的意义 国内乳腺筛查起步较晚，目前术前定位不可触及乳腺病变是主要手术途径，对于已知的乳腺癌或高度可疑性病变（如不典型导管增生）术前定位仍然是不可替代的方法。术前定位触诊阴性的乳腺病变对于病灶的准确切除十分重要[7]。该过程需要影像学检查、外科手术、病理检查等一系列手段相互辅助，才能达到最佳的检查和治疗目的。放射科、外科及病理科医师需要及时沟通和交流，确保病变区域被准确切除。对触诊阴性而乳腺X线摄影表现异常的乳腺病变进行术前定位非常有意义。与无影像方法辅助定位相比，术前定位可以更准确地切除病变，减少组织切除量。从患者的角度来讲，切除范围越少，术后畸形和并发症的发生率越小；从病理医师角度来讲，更容易从切除物中找到微小的原位癌病灶，提高诊断的准确性。

不可触及乳腺病变术前X线引导下导丝定位指在原体表定位基础上放置导丝，是外科医师明确不可触及乳腺病变的手术路径，准确切除病灶，使乳腺X线检查临床触诊阴性早期的恶性病变（临床隐匿型病变）得到及时准确的诊断与治疗。

3.2 不可触及乳腺病变定位比较 基层医院设备配置简单，病灶定位采用图片测量或带刻度的加压板做体表定位，是定位病灶简单易行的理想方法。本研究收集采用导丝定位患者与体表定位患者各50例，分析两种定位方法的定位效率，结果发现导丝定位的准确率明显高于体表定位。

3.3 导丝定位技术的关键和要点 选择穿刺针-导丝类型：穿刺针-导丝有不同的组合长度及类型，本研究采用改良的钩形导丝，距离钩约1 cm处有长度为2 cm的加强部分，可以自由伸缩，如需再次定位，导丝可回收至穿刺针内；选择穿刺针长度：穿刺针长度由皮肤穿刺点与病变的距离决定，需超过皮肤穿刺点与病变距离1 cm，穿刺针过长，放置导丝前需要将穿刺针抽出一定的长度，过短无法到达病变位置准确定位。确定穿刺路径：阅读头尾位和侧位片，以确定皮肤至病变的最短路径，若穿刺路径选择错误，手术医师可能跨象限切除病变；另外，对于大范围的微小钙化灶应考虑用多个导丝。导丝定位放置穿刺针时，针尖需超过病变1 cm并且穿刺针与周围病变之间的距离小于1 cm，若穿刺针与病变之间的距离超过1 cm，则重新定位。导丝定位的并发症预防：导丝定位最常见的并发症是血管迷走神经反应，并发症发生时与患者沟通至关重要，说明操作过程及定位的重要性，语言温和，操作过程有条不紊；必要时可使用阿托品（0.6 mg）肌肉或静脉注射，青光眼患者禁忌使用。

总之，根据病灶在乳腺中的不同位置选用恰当的方法定位病灶，将提高定位成功率和手术切除准确性，降低误切或漏切。距离乳腺皮肤1 cm以内的病变采用体表定位准确性高，操作简便，无并发症，费用低廉，此区域采用导丝定位容易移位，导致定位不准确。导丝定位适用于病灶距皮肤1 cm以上者，定位及手术准确性与成功率高，手术切除范围小，不影响美观，并发症少，患者经济负担小，特别在基层医院，值得推广应用。

[1] Cardeñosa G.乳腺影像诊断手册.第3 版.刘佩芳, 译.北京 :人民卫生出版社 , 2009: 465-467.

[2] 程流泉 , 王建东 , 刘梅 , 等.MRI引导乳腺活组织穿刺检查的初步研究.中国医学影像学杂志 , 2011, 19(2): 129-133.

[3] 马捷 , 孙国平 , 彭东红 , 等.X 线立体定位细针活检诊断不可触及的乳腺病变.中国医学影像学杂志 , 2002, 10(6):408-410.

[4] Homer MJ, Smith TJ, Safaii H.Prebiopsy needle localization.methods, problems, and expected results.Radiol Clin North Am, 1992, 30(1): 139-153.

[5] 蔡丰 , 张涛 , 冯逢 , 等.临床触诊阴性的乳腺病变术前 X 线定位.中华放射学杂志 , 1997, 31(11): 779-780.

[6] 郑一琼 , 张艳君 , 孙珊梅 , 等.BI-RADS 分级在临床不可触及的乳腺病变活检中的应用.中国医学影像学杂志, 2009,17(3): 207-210.

[7] 艾伦 ·萧帕雷.乳腺 X 线影像图谱.第 3 版.张伟 , 译.沈阳 :辽宁科学技术出版社 , 2011: 238.