彩色多普勒血流显像与超声弹性成像联合诊断BI-RADS 4类乳腺病变

陈圆圆

刘军杰1 LIU Junjie

魏晏平2 WEI Yanping

丁雪明1 DING Xueming

李智贤1 LI Zhixian

田桂湘1 TIAN Guixiang

曾 健3 ZENG Jian

1.广西医科大学第一附属医院超声科 广西南宁 530021

2.广东佛山市妇幼保健院功能科 广东佛山528000

3.广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科广西南宁 530021

美国放射学会（ACR）乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）[1]规范了乳腺疾病的超声诊断标准，结合超声弹性成像（UE）可以提高对乳腺良、恶性病灶的鉴别诊断[2]。然而，BI-RADS 4类乳腺病变的恶性符合率跨度较大（3%～94%），若严格按照前期研究[2]报道的超声评级校准原则，将弹性评分≥4分的BI-RADS 4类乳腺病变均调整为5类，则会降低诊断特异性。本研究对术前超声评为BI-RADS 4类的乳腺病变进行专列分析，探讨彩色多普勒血流显像（CDFI）联合UE调整BI-RADS分类，以提高BI-RADS 4类乳腺病变的鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010-05～2012-09于广西医科大学第一附属医院住院治疗的乳腺疾病患者，纳入标准：术前接受双侧乳腺及腋窝超声检查；根据ACR提出的BI-RADS二维超声（2DUS）评估为BI-RADS 4类病灶；经手术或穿刺活检证实，有明确的病理诊断结果。排除标准：未接受手术或穿刺、术前接受放疗或化疗的患者。共纳入132例患者132个乳腺病灶，患者均为女性，年龄17～74岁，平均（44.37±11.55）岁。

1.2 仪器与方法 使用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6～15 MHz。患者取仰卧位，双臂上举充分暴露双侧乳腺，先行2DUS检查，记录乳腺肿块的形态、边缘、纵横比、内部及后方回声、有无微钙化、肿大淋巴结等；再行CDFI检查，观察乳腺肿块、肿大淋巴结内部、周边血供丰富程度，参照Adler半定量法[3]判断病灶的血供情况，启动UE模式获取肿块硬度特征，并进行弹性评分。

1.3 图像分析 借鉴BI-RADS对2DUS检查结果规范评分后进行分类，结合病变Adler半定量血流分级及UE评分情况，对132例BI-RADS 4类乳腺病灶的分类进行调整（校正BI-RADS分类），见表1、图1～3。

1.4 判断标准 肿块内部血流Adler半定量法分级[3]：0～Ⅰ级提示为良性病灶，Ⅱ～Ⅲ级提示为恶性病灶。根据改良5分法[4]进行弹性评分：1～3分为良性，4～5分为恶性。

1.5 病理检查 参照WHO 2003年制订的分类方法进行乳腺肿瘤的病理学分类[5]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，以病理结果为“金标准”，绘制ROC曲线，采用Z检验分析ROC曲线下面积的差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 根据Adler分级及UE评分对BI-RADS进行分类调整

图1 患者女，71岁，乳腺纤维腺病。A.Adler分级为0级；B.弹性评分为2分。BI-RADS 分类由4B调整为3类

图2 患者女，25岁，乳腺纤维腺瘤。A.Adler分级为Ⅲ级；B.弹性评分为1分。BI-RADS分类由4B调整为4A类

图3 患者女，48岁，乳腺浸润性导管癌Ⅱ级。A.Adler分级为Ⅱ级；B.弹性评分为4分。BI-RADS分类由4B调整为4C类

2 结果

2.1 病理检查结果 132例乳腺病变中，良性病灶75例，其中导管扩张合并感染2例，导管内乳头状瘤4例，导管上皮不典型增生1例，良性分叶状肿瘤3例，浆细胞性乳腺炎伴脓肿形成1例，囊性乳腺病4例，肉芽肿性炎2例，硬化性腺病5例，纤维腺病11例，腺病瘤4例，纤维腺瘤38例；恶性病灶57例，其中浸润性导管癌47例，导管内癌2例，导管内乳头状癌伴灶性钙化1例，低度恶性肌纤维母细胞性肉瘤1例，浸润性乳头状腺癌1例，浸润性小管癌1例，浸润性小叶癌1例，浸润性导管癌伴少量导管内癌1例，梭形细胞肌上皮癌1例，黏液腺癌1例。

2.2 CDFI及UE检查结果 根据肿块内部血流Adler分级，CDFI诊断乳腺癌的敏感度为87.72%，特异度为48.00%，准确度为65.15%；根据UE评分，UE诊断乳腺癌的敏感度为87.72%，特异度为61.33%，准确度为72.73%，见表2。

2.3 BI-RADS分类与校正 本组2DUS对BI-RADS 4A、4B、4C类恶性病变诊断符合率分别为11.11%（4/36）、34.29%（12/35）、67.21%（41/61）。BI-RADS 4A类病变中Adler分级Ⅱ～Ⅲ级者27.78%（10/36），UE评分4～5分者38.89%（14/36）；4B类病变中Adler分级Ⅱ～Ⅲ级者65.71%（23/35），UE评分4～5分者54.29%（19/35）；4C类病变中Adler分级Ⅱ～Ⅲ级者91.80%（56/61），UE 评 分 4～5分 者 75.41%（46/61）。根据表1中的BI-RADS分类调整方法，132例BI-RADS 4类乳腺病灶的调整结果见表3。ROC曲线显示，BIRADS分类和校正BI-RADS分类诊断BI-RADS 4类乳腺病变的ROC曲线下面积分别为0.760、0.845，两者比较，差异有统计学意义（Z＝2.963,P＜0.01）。见图4。

表2 BI-RADS 4类乳腺病变的血流Adler分级和UE评分

表3 132例BI-RADS 4类乳腺病变的BI-RADS分类调整结果

图4 BI-RADS分类诊断BI-RADS 4类乳腺病变的ROC曲线

3 讨论

借鉴ACR的BI-RADS评估乳腺病变时，超声对BI-RADS 4类病变良、恶性的鉴别诊断尤为重要。BIRADS 4类病变可以细分为4A、4B、4C，恶性程度分别为3%～30%（提示倾向于良性可能性大）、31%～60%（提示存在恶性可能）、61%～94%（提示高度恶性可能）[6,7]。本组2DUS对BI-RADS 4A类恶性病变诊断符合率为11.11%（4/36），4B类恶性病变的诊断符合率为34.29%（12/35），4C类恶性病变的诊断符合率为67.21%（41/61）。

目前尚未提出BI-RADS 4A、4B及4C类的具体细分标准，且不同超声征象对BI-RADS 4类病变的诊断价值也不明确。在对BI-RADS 4类病变进行细分过程中，部分乳腺癌恶性征象不典型时，有可能被低判，本组有4例浸润性导管癌2DUS评为4A类。在超声图像上表现为部分恶性征象的良性肿块，又有可能被高判，本组61例BI-RADS 4C类病变中，20例为良性病变，其中12为纤维腺瘤，4例为腺病，导管内乳头状瘤、浆细胞性乳腺炎伴脓肿形成、肉芽肿性炎及良性分叶状肿瘤各1例。此20例良性病变多具备典型的恶性征象，如边界不清、形态不规则、内部回声不均及少数后方回声衰减；浆细胞性乳腺炎及肉芽肿性炎病灶内检测到较为丰富的血流信号，给鉴别诊断带来较大困难。

如何在BI-RADS分类校正原则的基础上根据个体情况做出细微调整，进一步提高超声诊断乳腺癌的准确率，是值得深入探讨的问题。CDFI对乳腺肿块的鉴别诊断有较高价值。乳腺恶性肿块由于肿瘤血管生成因子的刺激，肿块内部血流较丰富，Adler分级以Ⅱ～Ⅲ级为主；在血流形态方面则以穿入型（血流伸入病灶内部或环绕血流向病灶内部发出分支）为主；而良性乳腺病灶多数为无血流或少血流型[8]。本组中50例乳腺恶性病灶血流Adler分级达Ⅱ～Ⅲ级；2例病灶内部及周边未显示明显血流，其中1例为低级别浸润性导管癌，1例为导管内癌，由于后方声束衰减明显，未检测到明显的血流信号。值得注意的是，良、恶性病变之间的血流分级存在许多交叉。本组20例Adler分级为Ⅲ级的良性病灶多数为较大的纤维腺瘤或炎性病变。良性病变中血流Adler分级为0级的乳腺病灶病理类型分别为乳腺腺病6例，硬化性腺病3例，纤维腺瘤6例。血流Adler分级为0级的乳腺病灶病理类型的构成与根据血流分级和UE评分进行BI-RADS分类调整有关。UE是对传统超声检查的重要补充[9]，可以提高对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断能力[10]。UE结合常规超声可以有效提高BI-RADS 4类乳腺病变良、恶性的鉴别诊断准确率[11]。

利用CDFI及UE各自在乳腺癌鉴别诊断中的优势，本研究根据CDFI及UE评分情况对BI-RADS 4类乳腺病变的评估结果进行调整，将血流Adler分级0～Ⅰ级且UE评分为1～2分的病灶均调整为3类，共有22例良性病变分别由4A、4B、4C调整为3类，包括1例导管扩张合并感染，1例导管内乳头状瘤，1例腺病瘤，2例硬化性腺病，7例纤维腺病，10例纤维腺瘤。若病灶2DUS具备部分恶性征象，同时血流Adler分级≥Ⅱ级、UE评分≥4分，则在很大程度上提高了诊断为乳腺恶性病变的信心，37例乳腺恶性病变由4C类调整为5类。本研究通过对132例经病理证实的BIRADS 4类乳腺病变的BI-RADS分类及校正BI-RADS分类比较，显示校正BI-RADS分类的ROC曲线下面积（0.845）明显大于BI-RADS分类（0.760），进一步提示根据CDFI特征及UE评分对BI-RADS分类进行调整有助于提高乳腺良恶性病变的诊断准确率。尽管如此，校正BI-RADS分类尚存在一些易误诊的因素，如本组由4C类调整为5类的9例良性病变（1例导管内乳头状瘤，1例肉芽肿性炎，1例分叶状肿瘤，6例纤维腺瘤）在形态、边缘、内部回声、后方回声、血供丰富程度及UE评分等方面均较符合恶性病变声像特征。

总之，根据病变CDFI及UE特征对BI-RADS分类结果进行调整有助于提高乳腺良、恶性病变的鉴别诊断准确率，以减少不必要的术前活检。

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