伊布利特致尖端扭转型室性心动过速1例报告

李 银，黎敬锋，李世光，王厚阳，王 超，陈良余，陆明奎，张素明，蔡大炜，周 扬，费 亮，牛 杰，朱章进，倪训业 (安徽省滁州市第二人民医院心内科，安徽 滁州 239000)

心房颤动(房颤)是常见的快速房性心律失常，发病率随年龄的增加而增加，60岁以上更为明显。房颤降低心脏功能，且并发症多，是栓塞性卒中和外周动脉栓塞致残致死的重要原因之一［1］。恢复和维持窦性心律对患者带来的临床获益是显而易见的。目前临床常用的复律方法有药物复律和电复律两种，其中药物复律因操作简单、患者易于接受而在临床中广泛使用。

1 病历摘要

患者，殷某，女，68 岁，体重67 kg，身高160 cm，因“发作性心慌胸闷十年余”于2010年5月31日入院。患者于2000年始出现心慌胸闷症状，呈突发突止。持续时间数分钟至数小时不等，为求进一步诊治入院。发病以来，患者饮食睡眠可，二便无殊。既往否认高血压、糖尿病、冠心病等相关疾病史，有慢性支气管炎病史20年余，否认肝炎结核等传染病病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。入院查体:T 36.5℃，Bp138/78 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，R20次/min，P 78次/min，发育正常，神清，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心率78次/min，律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。入院后心电图(2010年6月1日)示:窦性心律，ST－T变化，见图1。心脏彩超(2010年6月3日)示左房前后径38 mm，LVEF65%，静息状态下心肌动度降低，各节段收缩活动协调性差，二尖瓣血流图示单峰，主动脉瓣钙。住院期间患者再发心慌胸闷症状，心电图示异位心律、快速房颤，约1 h后症状缓解，心电图恢复窦性心律。入院诊断:心律失常(阵发性房颤)，慢性支气管炎。完善相关辅助检查，未见明显冠状动脉造影禁忌证，于2010年6月8日行冠状动脉造影检查，未见明显异常。于2010年6月9日凌晨5时许，心电监护示持续性房颤。急查电解质K4.0mmol/L，心电图示异位心律，快速房颤，见图2。经与家属交代病情后同意伊布利特药物复律，持续心电监护，接除颤仪于床旁，伊布利特1 mg盐水稀释至20 ml后，于17:13缓慢静脉注射，10 min后推注完毕，心电图示窦性心律，频发室早。17:25心电监护出现尖端扭转型室速，见图3。立即给予360J非同步电复律一次，恢复窦性心律，同时给予25%硫酸镁10 ml静脉推注、AED体外起搏，起搏频率70次/min、门冬酸钾镁及氯化钾静脉滴注。因患者患者对电复律疼痛不能耐受，故同时给予安定10 mg静脉推注。17∶31再发尖端扭转型室速，分别给予200J、360J、360J非同步电复律三次后恢复窦性心律，QTc720 ms，见图4。复查电解质K3.86 mmol/L。患者自觉症状好转，持续心电监护未再发作室速。逐渐降低AED起搏频率，并停用。次日复查心电图示窦性心律，QTc640 ms，见图5。

图1 窦性心律，ST－T变化

图2 异位心律，快速房颤

图3 尖端扭转型室速

图4 恢复窦性心律，QTc720 ms

图5 窦性心律，QTc640 ms

2 讨论

伊布利特是近年来广泛使用的抗心律失常药，2011年ACCF/AHA/HRS心房颤动治疗指南中伊布利特被A级推荐用于房颤的药物转复［2］。伊布利特可激活缓慢内向钠电流，均引起动作电位时间(APD)延长［3］。由于APD延长，使Ca2+在2相平台期内流增多，易诱发早期后除极，因此能有效地终止各种微折返，高效地防颤、抗颤［4］。伊布利特可使心室肌有效不应期和QT间期延长，增加室壁跨壁复极离散度，轻度降低心室率。研究发现，兔心肌在伊布利特灌流中，合并低钾低镁的情况下，QT间期以及跨室壁复极离散度(TDR)明显增加，易出现早后除极(EAD)，从而诱发尖端扭转型室速(Tdp)［5］。心动过缓、身材矮小、心力衰竭史、低钾血症、女性等是Tdp发生的高危因素。

许多临床观察发现，女性较男性易发生Tdp，在所有发生Tdp的患者中，女性约为男性的2倍，女性因Tdp发生的猝死率也明显高于男性［6］。1920年，Bazett首次提出女性QT间期比男性长。国外已有的动物实验研究结果虽然有些出入，却都肯定了雌性好发Tdp的现象，认为动作电位时程的延长是雌性Tdp多于雄性的重要电生理基础。另外，雌激素的直接作用、不同性别间复极储备力的差异均参与其中。近几年来，在探讨女性与TdP的关系中，有人认为，女性是尖端扭转型室性心动过速的独立危险因素，甚至有学者指出，TdP是一种性别依赖性的室性心动过速［7］。

Tdp为严重的恶性心律失常，发病急，病情凶险，易转变为心室颤动，从而危及患者生命，一旦出现必须给予积极治疗。

镁剂可使Na+－K+泵功能增强，钾内流增加，有利于动作电位4相稳定，从而易于控制异位激动;镁剂通过激活环化腺苷酶使ATP生成cAMP，提高cAMP/cGMP比值，从而稳定膜电位，使心室肌各部复极均匀化，阻断折返路径;镁可降低震荡后电位，对于早期及晚期后除极化所引起的心律失常有拮抗作用;镁是天然的生理性钙拮抗剂，阻止钙进入细胞内。因此能降低心肌的兴奋性、自律性。近来有研究报道［8］，硫酸镁尚通过阻断INa，并进一步:①可激活的钠通道数量减少，膜兴奋的阈值提高，兴奋性降低;②降低动作电位振幅，减慢传导速度，控制快速性心律失常;③使4相去极化的速率减慢，自律性下降，对自律性升高所引起的心律失常有对抗作用;④延长钠通道失活后恢复开放所需的时间，从而延长动作电位时程及有效不应期。因此成为治疗Tdp的首选药物。另有研究证实［9］，对于缓慢性心律失常伴QT间期显著延长的患者，应植入起搏器，而设置起搏频率≥70次/min能有效防止Tdp发作。

本例患者在应用伊布利特转复房颤后出现窦性心动过缓，伴QT间期延长，频发室性早搏，继而 R-on-T现象诱发Tdp。持续心电监护及时发现病情变化，给予积极的措施是抢救成功的关键。本例患者的治疗在使用常规镁剂的前提下，使用AED，可明显缩短电除颤的实施时间，且可同时进行有效的体外起搏，有效地防止Tdp再发。

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