超声多参数在小体积乳腺叶状肿瘤良、恶性诊断中的价值

吴丽珍 柴文英

1.云南省中西医结合医院功能科，云南昆明 650224；2.昆明医科大学第一附属医院乳腺外科，云南昆明 650031

乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一种潜在的乳腺恶性肿瘤，对其早发现、早根除治疗十分重要，因良性可能会局部复发，恶性则有远处转移的风险。直径＜5 cm的乳腺叶状肿瘤随着乳房B超和X线的普及越来越多地被临床发现。体积大小并不是该肿瘤的良、恶性鉴别标准[1]，但瘤体增长较快，体积较大者，容易出现复发，行根治性全乳切除是上策。对于小≤5 cm的肿瘤，做局部切除即可。乳腺叶状肿瘤首次术式的选择与复发率、死亡率关系密切。术后复发率：良性为27.7%、交界性为70.8%、恶性组肿瘤单纯切除则是90.9%[2]，大多数死亡都是在复发后发生的。因此，术前确诊显得尤为重要。用术前超声评价能比较准确判断肿瘤最大径是否大于5 cm，还能观察肿瘤边缘回声有无浸润，可作为临床手术方式的重要参考，使手术彻底，以减低术后复发率。本文利用高频彩色多普勒超声回顾性分析昆明医科大学第一附属医院乳腺外科2008年1月—2012年1月收治并且经手术病理证实的18例患者的直径＜5 cm的PTB的超声表现，旨在提高彩色多普勒超声定性诊断小体积PTB的可行性及其在指导治疗方面的实际价值，为临床诊治提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 对象

为昆明医科大学第一附属医院乳腺外科2008年1月—2012年1月就诊并且经手术病理证实为乳腺叶状肿瘤的患者18例，均为单发，年龄25～63岁，平均（41．42±9．78）岁；其中良性肿瘤10例，交界性肿瘤4例，恶性肿瘤4例，肿瘤大小1.3～4.9 cm。

1.2 方法

采用ALOKA-α10、SIEMENS-Antares彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz，选取乳腺条件检查。患者取仰卧位，手臂上举，充分暴露乳房及腋窝，常规扫查乳腺及双侧腋下，首先多切面观察肿块二维超声结构，包括肿块部位、大小、形态、边界、包膜、内部回声、后方回声、有无囊变及钙化，腋下有无异常肿大的淋巴结等；其次用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察其内部血供，仔细观察肿块内部动脉、静脉血管内径、形态及走行，进行血流信号分级。一般CDFI观察频率统一设置7 MHz，力求提高肿块内部血流的显示。对于肿块内部血流，根据Adler等提出的半定量法对血流丰富程度进行分级，即把病灶血流最丰富的切面血流形态和数量分为4个等级：0级：肿物内未见血流信号；I级：少量血流，可见1～2处点状血流或短棒状血流；Ⅱ级：中等血流，可见3～4处点状血流或一条管壁清晰的血管；III级：丰富血流，可见4处以上点状血流或2条以上管壁清晰的血管；最后取血管最丰富的断面进行脉冲多普勒取样，调整声束与血流入射夹角＜ 60°，获得动脉、静脉血流频谱。测量动脉血流参数包括收缩期峰值血流速度（Vmax）、舒张末期最低血流速度（Vmin）、阻力指数（RI）。

1.3 统计学处理

2 结果

①二维超声显示，肿瘤包膜是否完整、局部边缘有无浸润性回声、内部回声是否均匀、是否存在囊性变、后方回声是否衰减在乳腺叶状肿瘤良性与交界性、恶性之间的差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。小体积乳腺恶性、交界性叶状肿瘤超声声像图多表现为包膜不完整，局部边缘有浸润性回声、内部回声不均匀、有囊性变、肿物后方回声衰减；良性叶状肿瘤的二维超声声像图多表现为包膜完整、回声均匀、无囊性变、后方回声增强或不变（图1）。（表1）。

图1 乳腺良性叶状肿瘤包膜完整、内部实质回声均匀、后壁回声稍增强；CDFI：血流分级显示为0级（周边少许血流，其内未见血流信号）

表1 乳腺良性、交界性、恶性叶状肿瘤的二维超声声像图特征[n（%）]

②彩色多普勒血流分级在小体积乳腺叶状肿瘤良性与交界性、恶性之间的差异具有统计学意义（P ＜ 0．05）；小体积良性叶状肿瘤的血流分级多为0级、I级；交界性、恶性叶状肿瘤的血流分级多为II级、III级（图2）。（表2）。

图2 乳腺恶性叶状肿瘤CDFI显示血流分级Ⅲ级声像图

表2 乳腺良性、交界性、恶性叶状肿瘤病理结果与血流信号分级结果比较

③脉冲多普勒动脉阻力指数（RI）及收缩期峰值流速（Vmax）在乳腺叶状肿瘤良性与交界性、恶性之间的差异具有统计学意义（P ＜ 0．05），乳腺交界性、恶性叶状肿瘤的RI及Vmax多明显增高。（图3）（表3）。

图3 乳腺恶性叶状肿瘤动脉频谱血流参数：RI:0.75；Vmax：35.0cm/s

表3 乳腺良性、交界性、恶性叶状肿瘤血流信号Ⅰ~ Ⅲ级者的动脉血流动力学参数比较（±s）

表3 乳腺良性、交界性、恶性叶状肿瘤血流信号Ⅰ~ Ⅲ级者的动脉血流动力学参数比较（±s）

组别 例数 收缩期峰值流速（cm/s） 阻力指数良性 10 11.98±3.75 0.59±0.16交界性 4 17.86±4.55 0.67±0.06恶性 4 19.38±6.71 0.70±0.08

3 讨论

乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor of breast，PTB）是一种类似于纤维腺瘤的局限性双相分化肿瘤，主要特征是：由两层上皮构成的裂隙及周围分布的丰富的间质细胞共同形成叶状结构。该病在临床上较少见，在乳腺肿瘤中所占的比例为0．3%～1%[3]而占乳腺纤维上皮来源肿瘤的比例为2%～3%[4]。分为良性、交界性和恶性3种类型，判断标准是肿瘤细胞的密度、细胞异型性、核分裂象、肿瘤边缘和有无出血坏死5个方面[5]。乳腺叶状肿瘤90%呈良性过程，很少发生转移，但是很容易复发，而且年龄较大的患者复发率低于年轻患者[6]。恶性叶状肿瘤如果治疗不充分, 最终会有快速生长和转移扩散的倾向。因此，对其早期发现、早期根除治疗十分重要。以往超声诊断PTB主要为体积巨大的乳房肿块，边缘呈分叶状，内部回声极低，回声不均。近年来，随着对PTB研究的逐渐深入，分叶状外形对于鉴别乳腺叶状肿瘤和其它乳腺肿瘤没有明显意义，这一点一倍多数研究证明。体积较大的纤维腺瘤亦常呈分叶状外形。由于对PTB认识的提升，超声开始对小体积的PTB作出诊断。本文通过回顾性分析18例直径＜5 cm的PTB的高频彩色多普勒超声的多参数信息发现，小体积乳腺恶性、交界性叶状肿瘤超声声像图多表现为包膜不完整，局部边缘有浸润性回声、内部回声不均匀、有囊性变、肿物后方回声衰减；良性叶状肿瘤的二维超声声像图多表现为包膜完整、局部边缘无浸润性回声、内部回声均匀、无囊性变、后方回声增强或不变。主要原因是良性PTB呈膨胀性生长，边界清楚，因此在超声切面上可探及完整的包膜，表现为清晰的带状回声，而该包膜由邻近组织受压的乳腺间质形成，并非真正包膜。相比较而言，交界性和恶性的PTB可向周围组织浸润性生长，这样超声切面就会显示为模糊不清的边界回声，局部放大显示后仍不清楚；交界性、恶性PTB内部回声不均、囊性变、后方回声衰减，偶可见高回声分隔，病理切面上显示为裂隙样分隔，这是由于肿瘤内间质过度增生所形成的腺管间相互推挤，导致管腔延伸、弯曲而变形，呈狭长的分支状裂隙带，增加了声波反射界面，从而导致生能的衰减而出现后方回声衰减，同时肿瘤内间质过度增生导致组织缺血坏死而出现囊性变。本研究显示，彩色多普勒血流分级在小体积良性叶状肿瘤的血流分级多为0级、I级；交界性、恶性叶状肿瘤的血流分级多为II级、III级。这一结果可能有以下原因：乳腺恶性肿瘤可通过释放血管生成因子刺激血管生长，新生的血管数目多、壁薄、分布紊乱，肿瘤内部血流增加的病理解剖学基础由此产生。目前，较多学者认为PTB血流分级与其恶性程度有关，0级和I级血流通常是良性PTB，II级和III级通常是恶性PTB。本研究结果与上述研究结果基本相似或吻合。但是需要注意的是：即使肿瘤血流分级为0级或I级血流，如有其它恶性PTB的特征，也应警惕恶性PTB的可能，因为一些较小的恶性PTB内新生血管数量少，，血管管径又很细，同时又受到仪器灵敏度和操作者技术水平的限制，细小血管的低速血流不易显示。同时一些因血供不足而引起中央部分坏死的较大的恶性PTB也可无血流显示或仅有少量血流信号。本研究还显示，交界性、恶性叶状肿瘤动脉阻力指数（RI）及峰值流速（Vmax）较良性乳腺叶状肿瘤明显升高，这可能是因为乳腺恶性肿瘤的新生血管数目多、管腔细、壁薄、走形迂曲及分布紊乱所致。本研究发现，乳腺叶状肿瘤无论其良、恶性，钙化均较少，仅1例良性叶状肿瘤内可见钙化，恶性叶状肿瘤内未见钙化，两者之间比较差异无统计学意义，提示有无钙化对肿瘤良、恶性的鉴别无帮助。

综上所述，小体积乳腺恶性叶状肿瘤超声声像图上具有特征性表现，对包膜不完整，局部边缘有浸润性回声、内部回声不均匀、有囊性变、肿物后方回声衰减及肿物内血流丰富、动脉阻力指数（RI）增高及峰值流速（Vmax）增快者应考虑乳腺恶性叶状肿瘤的可能, 但高频超声多参数对小体积叶状肿瘤恶性与交界性的鉴别诊断仍需进一步研究。

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