单源交界性激动的多样化表现三例

李兴杰 钱卫国

例1男,53岁。临床诊断:淋巴瘤。图1为动态心电图片段。基本节律为窦性,粗看似存在3种类型的早搏:①“室性早搏”(R1、7、10);②交界室性早搏(R5),呈QRS-P’序列;③“受阻型房性早搏”(P－9)。仔细分析可发现:“受阻型房性早搏”与R5之逆行P5形态相同,联律间期相同。宽大畸形者(R7、10)皆出现于长RR间期(R5-R6、R8-R9)之后,且其联律间期与R5基本相同(0.55～0.57 s)。提示上述3型心搏,是同源性交界性早搏所致。

心电图诊断:窦性心律;交界性早搏伴室内差异传导(R1、7、10)及前传阻滞(P－9)。

图1 例1图,说明见正文

例2女,35岁。临床诊断:妊娠;心律失常。图2为动态心电图片段。基本节律为窦性,似可见4种心律失常:①交界性早搏(图2A之R2、6、13,图2B之R7、9);②“室性早搏”(图A之R9);③交界性逸搏(R10);④二度房室传导阻滞(AVB;P11之QRS脱漏)。但前3种异位激动的联律间期不等,异位激动间距之间有倍数关系,基本周期为1.27(1.26～1.28)s,符合交界性并行心律的特征。图A之R9联律间期最短,为交界性激动伴室内差异传导。P11之QRS脱漏发生在交界性激动预期出现之处,考虑系交界性激动隐匿性发放而致的假性AVB。

心电图诊断:窦性心律;交界性并行心律伴室内差异传导及隐匿性发放致伪二度AVB。

例3女,48岁。临床诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全。Ⅱa、Ⅱb非连续记录。基本节律为窦性,可见频繁出现的早搏,外观上有3种:①成对出现的畸形QRS波群(Ⅱa之R10、11,Ⅱb之R11、12及aVF之R2、3,7、8,12、13),其间夹有逆行P－波(偶呈房性融合波),形成QRS-P－-QRS序列,RP－间期0.20 s,P－R间期0.12 s;②单一的畸形QRS波群(Ⅱb之R2),其后紧跟P－,形成QRS-P－序列,R P－间期0.12s,联律间期0.47 s;③单一出现的形态正常的QRS波群(Ⅱa之R2、6,Ⅱb之,5、8);其前有P－波或房性融合波,形成P－-QRS序列,P－R间期0.12 s,联律间期0.70～0.74 s。纵观全图,所有的异位激动皆可用交界性早搏伴反复心搏的前向阻滞来解释(见梯形图)。

心电图诊断:窦性心律;交界性早搏伴反复心搏;部分交界性早搏(J1、2、4、5、6)及反复心搏(J4之反复心搏)伴前向阻滞与室内差异传导(Ⅱa之R10、11;Ⅱb之R2、11、12;a VF之R2、3、7、8、12、13)。

图2 例2图,说明见正文

图3 例3图,说明见正文

讨论房室交界区(交界区)在整个心脏自律传导系统中占有交通枢纽的地位,其激动发出后既可逆行激动心房又可前传激动心室。其前传及逆传受传导速度、不应期、隐匿性传导等诸多因素的影响,可使同一来源的交界性激动,于心电图的外在表现上可能是迥然不同的[1],极易造成误诊。

图1之交界性早搏时而酷似室性早搏,时而又酷似房性早搏(受阻型)。但R5与P5是本图得到合理解释的突破点,联律间期相同,提示所谓的“室性早搏”与“房性早搏”皆是同源性交界性早搏的不同表现形式。

图2A之R9极易误认为室性早搏,图2B之P11脱漏极易误诊为二度AVB。但室上性激动联律间期不等(0.46～1.30 s),异位激动间距之间有倍数关系,R9与P11皆位于交界性并行心律预期出现处,提示是同一源的交界性激动所致。

图3极易误诊为室性反复心搏,其突破点是Ⅱb之R2、8,Ⅱa之R2、6。室性反复心搏不好解释Ⅱa之R2、6,Ⅱb之R8的出现。该图与Fisch在其专著中展示的1例心电图类似[2]。

本文病例提示:交界性心搏在伴有室内差异传导、隐匿传导、反复心搏时极易误诊为其它心律失常。故当心电图有明确的交界性心搏出现时,应提高警惕,本着“一元论”的原则,对同图存在的其它不同形式的心搏或房室传导异常进行统筹地分析,以判断是否为单源性交界性激动的多样化表现。尤其是,当异位激动联律间期相同、异位激动间距之间有倍数关系或者意外地出现AVB时。