韩静静
房性早搏未下传偶遇室性早搏
韩静静
房性早搏后出现宽大畸形QRS波群可由相性室内差异性传导、预激综合征以及房性早搏同步之室性早搏等所致,房性早搏未下传与室性早搏相继发生临床上少见,且易与房性早搏伴相性室内差异性传导相混淆,二者形成机制不同,临床意义及治疗亦不同,遇到此类图时应加以鉴别,本文报道心电图表现为房性早搏未下传偶遇室性早搏的患者1例。
房性早搏;宽大QRS波群;室性早搏;相性室内差异性传导
患者男,49岁,主因间断头晕半年,外院行颅脑CT示可疑脑动脉瘤,于2014年3月4日以脑动脉瘤收住我院神经外科。
入院后行常规心电图检查,图1为单Ⅱ导联心电图,患者基础心律为窦性,从图中可见有提前发生的P′波(与前一个QRS波群之后的T波叠加似T波高大),有4处(分别记为P′1、P′2、P′3、P′4),P-P′间期相等,P′3后无QRS波群,为房早未下传;可见提前出现的宽大QRS波群,共描记10处,形态相同,时限150 ms(>120 ms),呈类右束支阻滞图形,V1导联呈单相R型,联律间期固定。从图中发现规律:P′波后跟宽大QRS波群或单P′波出现时,后代偿间歇较短、不完全;单宽大QRS波群出现时代偿间歇较长且完全,并且宽大QRS波群之后有一小的逆向波,考虑为逆向心房波;综上考虑宽大QRS波群为室性异位搏动,T波上重叠的P′波为房早未下传;P′波后跟宽大QRS波群为房性早搏未下传与室性早搏巧合的先后出现,前面的房性早搏隐匿性传导至窦房结,干扰了其节律,致使窦性节律重整,代偿间歇不完全;宽大QRS波群及其后的逆向房波为室性早搏逆传心房但没有再下传心室,亦未隐匿到窦房结,其后代偿间歇完全(如图2梯形图示)。图1诊断如下:①窦性心律;②房性早搏未下传;③室性早搏。部分房性早搏未下传和室性早搏相继发生(呈现所谓房室传导顺序)。
讨论 房性早搏未下传与室性异位搏动相继发生,酷似房性早搏伴室内差异性传导,但宽大QRS波群形态相同、时限达150 ms、联律间期固定等特征可以显示,符合室性异位搏动特征且说明异位搏动为同一起源点[1-2];P′3出现房早未下传,P-P′均相等,以及其前R-R间距基本等同,进一步证实宽大QRS波群为室性早搏[3],而其前的P′波为房性早搏未下传,两者纯属先后发生,实无传递关系,属少见病例。
图1 房性早搏未下传及室性早搏(P′1、P′2、P′3、P′4示提前发生的心房波)
图2 房性早搏未下传、房性早搏同步之室性早搏以及室性早搏梯形图
本图诊断要点主要在于鉴别相性室内差异性传导和室性异位搏动,本身房性早搏与室性早搏并存病例较常见,亦不难诊断,但房性早搏未下传与室性早搏相继发生,易与房性早搏伴室内差异性传导相混淆;遇见此类图形应尽量记录较长时间的心电图,使得心律失常或心电现象可以重复出现,观察前后QRS波群形态,并结合病史综合分析判断[4]。房性早搏后出现宽大QRS波原因各异,临床意义及治疗亦不尽相同,应该仔细分析其原因,明确诊断,给临床治疗提供可靠的依据[5]。
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R540.41
C
1008-0740(2014)03-0217-02
2014-04-03)
(本文编辑:李政萍)
10.13308/j.issn.1008-0740.2014.03.016
730030甘肃兰州,兰州大学第二医院功能检查科
韩静静,住院医师,主要从事临床心电图以及心电向量图的诊断与研究,E-mail:553846096@qq.com